Θεραπευτική κοσμογονία

Πριν από κάποια χρόνια, όροι όπως «ανοσοθεραπεία», «γονιδιακή θεραπεία», «θεραπεία CAR-T κυττάρων», «βλαστοκυτταρική θεραπεία» ή «θεραπεία με κύτταρα iPS» ήταν άγνωστοι όχι μόνο στον μέσο ασθενή αλλά και στον μέσο γιατρό. Και όμως σήμερα τέτοιοι όροι έχουν μπει δυναμικά στο… θεραπευτικό λεξιλόγιο και σε αρκετές περιπτώσεις και στην κλινική πράξη – σε άλλες πάλι περιπτώσεις προηγμένες θεραπείες σαν και αυτές βρίσκονται σε φάση κλινικών δοκιμών και αναμένεται στα επόμενα χρόνια να εμπλουτίσουν ακόμη περισσότερο το «οπλοστάσιο» των ειδικών που μάχονται με δύσκολες νόσους.

Η ολοένα και διεξοδικότερη «ανάγνωση» του ανθρώπινου γονιδιώματος, η ολοένα και βαθύτερη κατανόηση των μηχανισμών διαφορετικών ασθενειών αλλά και της μοναδικότητας του κάθε ασθενούς έχουν ήδη οδηγήσει σε μια «θεραπευτική έκρηξη» που έχει ως επίκεντρό της την εξατομίκευση. Διότι οι ειδικοί γνωρίζουν πια ότι κάθε νόσος έχει τόσα πρόσωπα όσα και τα πρόσωπα των ανθρώπων που πάσχουν από εκείνη.

Και αν αυτή τη στιγμή ζούμε μια θεραπευτική «έκρηξη», το μέλλον, όπως όλα δείχνουν, μας επιφυλάσσει ένα «Big Bang» – μια «κοσμογονία» επιστημονική, η οποία όμως πρέπει να συνοδευτεί και από… κοσμογονικές αλλαγές στα συστήματα υγείας, αφού μιλάμε για θεραπείες πανάκριβες, οι οποίες δεν είναι αρκετό μόνο να είναι διαθέσιμες με βάση τις εγκρίσεις των αρμόδιων οργανισμών φαρμάκων ανά τον κόσμο, αλλά και να μπορούν να διατεθούν σε όλους όσοι τις έχουν ανάγκη.

Ορισμένα από τα βασικά «συστατικά» της έκρηξης που συντελείται στον «πλανήτη» των θεραπειών σάς παρουσιάζουμε σήμερα (διότι για να παρουσιαστούν όλα θα απαιτούνταν ένας… τόμος!).

Ανοσοθεραπεία

Η ανοσοθεραπεία αποτελεί τα τελευταία χρόνια ένα από τα πιο «καυτά» πεδία σε ό,τι αφορά τη μάχη με τον καρκίνο. Αυτού του είδους η προσέγγιση που βασίζεται στην ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος των ίδιων των ασθενών, ώστε να πολεμά εκ των έσω τους όγκους, έχει αλλάξει το τοπίο της αντιμετώπισης διαφορετικών μορφών της νόσου. Η αρχή έγινε με το μελάνωμα, την πιο επιθετική μορφή καρκίνου του δέρματος, στην οποία η ανοσοθεραπεία έχει δώσει εκπληκτικά αποτελέσματα.

Είναι χαρακτηριστικό ότι πάνω από 50% των ασθενών με προχωρημένο μελάνωμα που έλαβαν συνδυαστική ανοσοθεραπεία βρίσκονται εν ζωή και μάλιστα έχοντας τη νόσο τους υπό έλεγχο τουλάχιστον επί πέντε χρόνια, σύμφωνα με αποτελέσματα που παρουσιάστηκαν πριν από μερικές ημέρες στη Βαρκελώνη, κατά τη διάρκεια του συνεδρίου της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ESMO), και συγχρόνως δημοσιεύτηκαν στην ιατρική επιθεώρηση «The New England Journal of Medicine».

Αλλά και στον καρκίνο του πνεύμονα και συγκεκριμένα στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, που αφορά το 70%-80% των περιπτώσεων, η ανοσοθεραπεία περνά πλέον ακόμη και στην πρώτη γραμμή εκτοπίζοντας τη συμβατική χημειοθεραπεία. Ακρως σημαντική φαίνεται να είναι η συμβολή της και στον καρκίνο του μαστού.

Πρόσφατα μάλιστα εγκρίθηκε και στην Ευρώπη η πρώτη ανοσοθεραπεία για τον καρκίνο του μαστού: πρόκειται για το μονοκλωνικό αντίσωμα atezolizumab το οποίο έλαβε έγκριση για χορήγηση μαζί με χημειοθεραπεία ως πρώτης γραμμής θεραπεία για την αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο του μαστού, που είναι PD-L1 θετικός αλλά τριπλά αρνητικός.

Σε ό,τι αφορά τις αιματολογικές κακοήθειες, νέους δρόμους αντιμετώπισης έχει πλέον ανοίξει η ανοσοθεραπεία με CAR-T λεμφοκύτταρα (T-λεμφοκύτταρα φέροντα χιμαιρικό υποδοχέα αντιγόνου, chimeric antigen receptor T-cells), η οποία περιλαμβάνει την αφαίρεση κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος από τον ασθενή, τα οποία τροποποιούνται γενετικώς με σκοπό να αναγνωρίζουν τα καρκινικά κύτταρα και να τους επιτίθενται. CAR-T θεραπείες έχουν πλέον λάβει έγκριση και στην Ευρώπη για την αντιμετώπιση ενός τύπου οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας σε παιδιά και νεαρούς ενηλίκους αλλά και για τη θεραπεία συγκεκριμένου τύπου λεμφώματος.

Η λίστα των οφελών όμως που μπορεί να έχει η ανοσοθεραπεία ενάντια σε διαφορετικές μορφές καρκίνου συνεχώς μακραίνει: καρκίνος ουροθηλίου, καρκίνος νεφρού, καρκίνος κεφαλής και τραχήλου γαστρεντερικοί καρκίνοι. Και θα συνεχίσει σίγουρα να μακραίνει.

Γονιδιακή θεραπεία

Η γονιδιακή θεραπεία, που αφορά αντικατάσταση ενός ελαττωματικού γονιδίου με ένα υγιές αντίγραφό του, αποτελεί επί μακρόν μια προσέγγιση άκρως ελκυστική για τους επιστήμονες. Για τον λόγο αυτόν πρωτοεφαρμόστηκε σε άνθρωπο ήδη από το 1990 – επρόκειτο για ένα κορίτσι με βαριά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια το οποίο ήταν αναγκασμένο να ζει σε «γυάλα». Ακολούθησαν και άλλα παιδιά με την ίδια γενετική διαταραχή, ώσπου το 2003 η γονιδιακή θεραπεία έπαψε να είναι ελκυστική μετά τον θάνατο δύο ασθενών που την έλαβαν εξαιτίας λευχαιμίας.

Μερικά χρόνια αργότερα, το πεδίο φάνηκε να γνωρίζει ξανά άνθηση καθώς διαφορετικές ομάδες άρχισαν να δοκιμάζουν γονιδιακή θεραπεία ενάντια σε πλήθος νόσων όπως το μεταστατικό μελάνωμα, η συγγενής αμαύρωση Leber που οδηγεί σε τύφλωση, η β-θαλασσαιμία, η χρόνια λεμφοβλαστική λευχαιμία, το πολλαπλό μυέλωμα, η αιμορροφιλία. Η πρώτη ευρωπαϊκή έγκριση γονιδιακής θεραπείας αποτέλεσε γεγονός το 2012 και αφορούσε την επιδιόρθωση της έλλειψης του ενζύμου λιποπρωτεϊνική λιπάση που οδηγεί σε σοβαρή παγκρεατίτιδα – ωστόσο το 2017 η θεραπεία σταμάτησε να διατίθεται καθώς απέτυχε οικονομικώς λόγω πολύ χαμηλής ζήτησης.

Το 2017 ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) ενέκρινε την πρώτη στη χώρα γονιδιακή θεραπεία για τη συγγενή αμαύρωση Leber, ενώ μέσα στο 2019 ακολούθησε και η αντίστοιχη ευρωπαϊκή έγκριση. Πριν από μερικούς μήνες στις ΗΠΑ εγκρίθηκε και η πιο ακριβή θεραπεία στον κόσμο η οποία είναι γονιδιακή – έχει εφάπαξ κόστος άνω των 2 εκατομμυρίων δολαρίων και αφορά ασθενείς με νωτιαία μυϊκή ατροφία, μια σχετικώς σπάνια νευρομυϊκή πάθηση γενετικής αιτιολογίας (η συγκεκριμένη θεραπεία έχει μάλιστα βρεθεί στο επίκεντρο το τελευταίο διάστημα στη χώρα μας με αφορμή την ιστορία του μικρού Παναγιώτη-Ραφαήλ που πάσχει από νωτιαία μυϊκή ατροφία και η οικογένειά του πασχίζει να μεταβεί το παιδί της στις ΗΠΑ ώστε να υποβληθεί σε αυτή).

Γονιδιακή θεραπεία εγκρίθηκε από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) μέσα στο καλοκαίρι και για την αντιμετώπιση της μεσογειακής αναιμίας. Συγκεκριμένα η έγκριση αφορούσε ασθενείς άνω των 12 ετών με β-θαλασσαιμία και γονότυπο β+ που είναι επιλέξιμοι για αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων αλλά δεν έχουν συμβατό συγγενή δότη. Η συγκεκριμένη θεραπεία παράγεται από τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του ίδιου του ασθενούς, στα οποία γίνεται εισαγωγή ενός φυσιολογικού αντιγράφου της β-σφαιρίνης. Τα κύτταρα μετά τη γενετική «επιδιόρθωση» επανεγχέονται στον ασθενή.

Βλαστοκυτταρικές θεραπείες

Τα βλαστικά κύτταρα είναι κύτταρα πολυδύναμα, ικανά να μετατραπούν σε πλήθος διαφορετικών ιστών του οργανισμού και αυτή η πλαστικότητά τους δεν θα μπορούσε να αφήσει αδιάφορους τους ερευνητές που αναζητούν νέους θεραπευτικούς δρόμους για διαφορετικές ασθένειες. Τα πιο πολυδύναμα από τα… πολυδύναμα βλαστοκύτταρα είναι τα εμβρυϊκά, τα οποία έχουν αποτελέσει αντικείμενο μελέτης για υποψήφιες θεραπείες από διάφορες ερευνητικές ομάδες.

Ωστόσο, με δεδομένο ότι αποτελούν τα πιο «ανήθικα» εκτός από τα πιο πολυδύναμα βλαστοκύτταρα, αφού για τη λήψη τους απαιτείται η καταστροφή εμβρύων, οι έρευνες στρέφονται τα τελευταία χρόνια στα ενήλικα βλαστικά κύτταρα και πλέον και στα κύτταρα iPS, τα οποία είναι από το 2012 βραβευμένα με Νομπέλ Ιατρικής και αφορούν αναπρογραμματισμό ενήλικων κυττάρων ώστε να συμπεριφέρονται ως βλαστικά.

Δοκιμές που αφορούν βλαστικά κύτταρα γίνονται πολλές ανά τον κόσμο και για πλήθος παθήσεων, όπως είναι τα εμφράγματα, η εκφύλιση της ωχράς κηλίδος που αποτελεί κύρια αιτία τύφλωσης των ηλικιωμένων ατόμων, δερματικές νόσοι, η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος του Πάρκινσον. Ωστόσο, μέχρι στιγμής ελάχιστες τέτοιες θεραπείες έχουν λάβει έγκριση κυκλοφορίας ανά τον κόσμο – στην Ευρώπη, για παράδειγμα, η πρώτη θεραπεία βλαστικών κυττάρων του επιθηλίου του κερατοειδούς χιτώνα του ματιού έλαβε έγκριση το 2015 για ασθενείς που έχουν υποστεί οφθαλμικά εγκαύματα, ενώ ακολούθησαν άλλες δύο κυτταρικές θεραπείες, μία με βάση χονδροκύτταρα για αποκατάσταση προβλημάτων στις αρθρώσεις των γονάτων και μία με βάση μεσεγχυματικά βλαστικά κύτταρα για την αποκατάσταση περιεδρικών συριγγίων σε ασθενείς με νόσο του Crohn.

Η έρευνα πάντως συνεχίζεται σε πολλά βλαστοκυτταρικά μέτωπα, καθώς, σύμφωνα με αρκετούς ειδικούς, τα βλαστοκύτταρα είναι ένα από τα χαρακτηριστικότερα παραδείγματα του… πολυδύναμου μέλλοντος της ιατρικής.

Η εξατομικευμένη θεραπεία στην πράξη

Είναι το χαρακτηριστικότερο μέχρι σήμερα παράδειγμα εξατομικευμένης θεραπείας. Μια γενετική θεραπεία η οποία αναπτύχθηκε από το μηδέν και μάλιστα μέσα σε μόλις ένα έτος για να σώσει τη ζωή ενός και μόνο ανθρώπου, ενός οκτάχρονου κοριτσιού με μια θανατηφόρα νευρολογική διαταραχή. Η Μίλα Μεϊκόβεκ ήταν ένα φυσιολογικό παιδάκι ως τα τρία χρόνια της, οπότε και άρχισε να εμφανίζει σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα. Μέσα σε λίγα χρόνια τυφλώθηκε, δεν μπορούσε να μιλήσει, να καταπιεί, να σταθεί, να κρατήσει το κεφάλι της όρθιο. Τρεφόταν από σωλήνα και εμφάνιζε περί τους 30 σπασμούς την ημέρα, καθένας εκ των οποίων διαρκούσε ένα με δύο λεπτά.

Τον Δεκέμβριο του 2016 έγινε η οριστική διάγνωση του προβλήματός της: νόσος Μπάτεν, μια σπάνια γενετική διαταραχή του νευρικού συστήματος που μπορεί να λάβει διαφορετικές μορφές, ανάλογα με τη γενετική μετάλλαξη η οποία εμπλέκεται στην εμφάνισή της. Ωστόσο όλες οι μορφές της νόσου επηρεάζουν τα λυσοσώματα, δομές μέσα στα κύτταρα που αποτελούν τους «κάδους απορριμμάτων και ανακύκλωσής τους», διασπώντας τα… σκουπίδια του οργανισμού που πρέπει είτε να απομακρυνθούν είτε να ανακυκλωθούν.

Οταν τα λυσοσώματα δεν λειτουργούν σωστά, συσσωρεύονται «σκουπίδια» εντός των κυττάρων οδηγώντας σε κυτταρικό θάνατο. Λεπτομερής γενετική ανάλυση που διεξήχθη στη Μίλα αποκάλυψε μια μετάλλαξη στο γονίδιο CLN7 το οποίο συνδέεται με τη νόσο Μπάτεν. Με βάση αυτό το εύρημα γιατροί του Παιδιατρικού Νοσοκομείου της Βοστώνης που παρακολουθούσαν την ασθενή θεώρησαν ότι ένας τύπος γονιδιακής θεραπείας που βασίζεται στα αποκαλούμενα αντινοηματικά ολιγονουκλεοτίδια μπορεί να είναι αποτελεσματικός στην περίπτωσή της.

Τα αντινοηματικά ολιγονουκλεοτίδια είναι συνθετικά νουκλεϊκά οξέα τα οποία προσδένονται στο σημείο όπου δίνονται οι λανθασμένες γενετικές εντολές και με αυτόν τον τρόπο «καμουφλάρουν» το γενετικό σφάλμα επιτρέποντας στο γονίδιο να παραγάγει όση πρωτεΐνη χρειάζεται ο οργανισμός για να λειτουργήσει σωστά. Ετσι, όπως σημειώνεται σε πολύ πρόσφατο άρθρο στην επιθεώρηση «The New England Journal of Medicine», γεννήθηκε μέσα σε ελάχιστο χρόνο, σε σύγκριση με εκείνον που χρειάζεται για την ανάπτυξη γενετικών θεραπειών, η θεραπεία Μilasen που πήρε το όνομα της Μίλα.

Τον Ιανουάριο του 2017 ξεκίνησε η ενέσιμη χορήγηση της θεραπείας στη μικρή ασθενή. Μέσα στον πρώτο χρόνο από την έναρξη της θεραπείας οι επιληπτικές κρίσεις του παιδιού μειώθηκαν σε συχνότητα αλλά και σε διάρκεια. Ωστόσο κανένας δεν γνωρίζει πόσο η θεραπεία μπορεί να βοηθήσει τη Μίλα μακροπρόθεσμα ή να επιμηκύνει το προσδόκιμο ζωής της. Σε κάθε περίπτωση πάντως, σύμφωνα με τους ειδικούς του Παιδιατρικού Νοσοκομείου της Βοστώνης, το συγκεκριμένο παράδειγμα αποδεικνύει ότι γενετικές θεραπείες «κομμένες και ραμμένες» στα μέτρα του κάθε ασθενούς μπορούν να αναπτυχθούν και μάλιστα μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα.