Χειρουργική Θεραπεία Διαβήτη τύπου 2: Επισήμως η ενδεδειγμένη θεραπευτική επιλογή

Το 2015 έλαβε χώρα το 2o Diabetes Surgery Summit (Συνάντηση Κορυφής για τη Χειρουργική Αντιμετώπιση του Διαβήτη).  Σε αυτό το συνέδριο συμμετείχαν 48 εξειδικευμένοι επιστήμονες προκειμένου να εκδώσουν τις οδηγίες για την χειρουργική αντιμετώπιση του Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2 (μη ινσουλινοεξαρτόμενο). Το πάνελ του συμβουλίου απαρτιζόταν κατά 75% από μη χειρουργικές ειδικότητες (κατά κύριο λόγο ενδοκρινολόγους αλλά και γαστρεντερολόγους, παθολόγους, καρδιολόγους και διατροφολόγους) και 25% χειρουργούς.

Οι οδηγίες που εκδόθηκαν, τις οποίες παρουσιάζω συνοπτικά παρακάτω, έχουν ήδη γίνει αποδεκτές από 34 κρατικούς και διεθνείς ιατρικούς οργανισμούς και Εταιρείες Διαβήτη παγκοσμίως – συμπεριλαμβανομένης της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας.

Το κύριο πόρισμα της επιτροπής αναφέρει ότι:

«Η μεταβολική χειρουργική συγκαταλέγεται πλέον ανάμεσα στις ενδεδειγμένες επιλογές θεραπείας του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 για παχύσαρκους ασθενείς».

Πώς μια Μεταβολικη Χειρουργική επέμβαση βελτιώνει τον Διαβήτη;

Η αποτελεσματικότητα των χειρουργικών επεμβάσεων στην βελτίωση του ΣΔ τύπου 2 δεν οφείλεται μόνο στην απώλεια βάρους.  Αντίθετα με ό,τι πιστεύεται, συγκεκριμένα στις επεμβάσεις παράκαμψης (γαστρικό bypass, παγκρεατονηστιδική παράκαμψη) η βελτίωση του ΣΔ2 ΔΕΝ σχετίζεται με την απώλεια βάρους/λίπους, όπως στην πράξη αποδεικνύουν:

• Η άμεση βελτίωση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα στο 100% των χειρουργημένων ασθενών με ΣΔ2
• Η πλήρης ύφεση της νόσου του ΣΔ ως και στο 60% των ασθενών

Οι μηχανισμοί δράσης είναι πολλαπλοί και πολύπλοκοι, και περιλαμβάνουν μεταβολές στην έκκριση και δράση των ορμονών του γαστρεντερικού, στο μεταβολισμό των χολικών αλάτων, στη μεταβολή της εντερικής χλωρίδας και άλλα. Μέσω των προαναφερθέντων προκαλείται αίσθημα κορεσμού, μείωση βάρους, αύξηση της παραγωγής γλυκόζης αλλά και βελτίωση της ευαισθησίας των οργάνων σε αυτή.

Ποιου βαθμού βελτίωση τεκμηριώνουν οι κλινικές έρευνες;

• Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (έως 60% αναλόγως της επέμβασης) επιτυγχάνουν μακροχρόνια (>5 χρόνια) επαναφορά της γλυκόζης άιματος στα φυσιολογικά επίπεδα χωρίς φαρμακευτική θεραπεία.
• Πρακτικά όλοι (100%) οι ασθενείς επωφελούνται μετεγχειρητικά (ευκολότερη ρύθμιση της γλυκόζης αίματος με λιγότερα φάρμακα).

Πότε και σε ποιους ενδείκνυται η χειρουργική Θεραπεία;

Η μεταβολική χειρουργική πρέπει να αποτελεί συνιστώμενη επιλογή για τη θεραπεία του T2D σε κατάλληλους χειρουργικούς υποψήφιους με

• παχυσαρκία κατηγορίας ΙΙΙ (BMI ≥ 40 kg / m2), ανεξάρτητα από την επιτυχία ή αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής.
• παχυσαρκία κατηγορίας ΙΙ (BMI 35,0-39,9kg / m2) με ανεπαρκώς ελεγχόμενη υπεργλυκαιμία, παρά τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία.

Η μεταβολική χειρουργική πρέπει επίσης να θεωρηθεί ως μια επιλογή για τη θεραπεία του T2D σε ασθενείς με παχυσαρκία κατηγορίας Ι (BMI 30,0-34,9 kg / m2) και ανεπαρκώς ελεγχόμενη υπεργλυκαιμία, παρά τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία είτε από το στόμα είτε από ενέσιμα φάρμακα (συμπεριλαμβανομένης της ινσουλίνης).

Ποιες είναι οι αποδεκτές χειρουργικές επεμβάσεις μεταβολισμού;

Όλες οι αποδεκτές επεμβάσεις παχυσαρκίας επιφέρουν βελτίωση των επιπέδων γλυκόζης αίματος στους ασθενείς με ΣΔ2.

Οι μέχρι τώρα μελέτες έχουν δείξει ότι σε βάθος χρόνου, τα επίπεδα γλυκόζης αίματος φτάνουν στα ίδια ποσοστά ανεξαρτήτως επέμβασης.

Αυτό που διαφέρει σημαντικά ωστόσο είναι ο χρόνος επίτευξης φυσιολογικών τιμών γλυκόζης αίματος αναλόγως της επέμβασης, με τις επεμβάσεις παράκαμψης να έχουν καλύτερα αποτελέσματα.

Κατά σειρά αποτελεσματικότητας η επιτροπή DSS2 κατέταξε τις επεμβάσεις ως εξής:

1. Χολοπαγκρεατική Παράκαμψη (Biliopancreatic Diversion – BPD)
2. Γαστρική παράκαμψη (Roux en Y Gastic Bypass – RYGB)
3. Επιμήκης Γαστρεκτομή (Sleeve Gastrectomy)
4. Γαστρικός Δακτύλιος (Gastric Band)

Η πρακτική (και ιστορική) σημασία της DSS2

1. Η μεταβολική χειρουργική συμπεριλαμβάνεται επίσημα στις θεραπευτικές επιλογές του Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2. Σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία.
2. Για πρώτη φορά προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση του ΣΔ2 σε ασθενείς με BMI (Δείκτη μάζας σώματος) μεταξύ 30-35 (ήπια παχυσαρκία) – υπό προϋποθέσεις.
3. Η επιτροπή που κατέληξε στο συμπέρασμα αποτελείται κατά κύριο λόγο από κλινικούς ιατρούς δίνοντας επιπλέον βαρύτητα και κίνητρο στη συνεργασία μεταξύ κλινικών και χειρουργικών ειδικοτήτων για την αντιμετώπιση του ΣΔ2.

Η Χειρουργική Μεταβολισμού και Παχυσαρκίας απαιτεί ειδικά εκπαιδευμένη και εξειδικευμένη ομάδα ιατρικών ειδικοτήτων προκειμένου να είναι ασφαλής και επιτυχημένη.

Στέφανος Λαζαρίδης MD, FRCS
Γενικός Χειρουργός
Χειρουργική Ανωτέρου Πεπτικού
Χειρουργική Παχυσαρκίας και Μεταβολισμού
eu-surgery.com