Μόσιαλος: Όλα όσα γνωρίζουμε για τις θεραπείες του κοροναϊού – Γιατί είναι διαφορετικός από άλλους ιούς

Ερωτήσεις και απαντήσεις για τις θεραπείες του κοροναϊού δίνει ο καθηγητής του LSE, Ηλίας Μόσιαλος, σε εκτενή ανάρτησή του στο Facebook.

Σε αυτήν, αναλύει τις εξελίξεις για τα αντι-ιικά φάρμακα, ενώ αναφέρει ποιες θεραπείες βρίσκονται υπό δοκιμή.

Η ανάρτηση του Ηλία Μόσιαλου:

Υπάρχουν χιλιάδες κλινικές δοκιμές θεραπειών για τη νόσο του COVID-19 σε όλο τον κόσμο. Στις 15 Ιουνίου ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων είχε δηλώσει ότι ήταν σε συζητήσεις με φαρμακευτικές εταιρείες και ερευνητές για 132 πιθανές θεραπείες και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει αναπτύξει στοχευμένα προφίλ προϊόντων για να καθοδηγήσει την ανάπτυξη θεραπευτικών. Ο ΠΟΥ παρακολουθεί 1700 κλινικές δοκιμές παγκοσμίως.

 Τι κάνει όμως την – άγνωστη μέχρι πριν από εννέα μήνες –  νόσο του COVID-19 τόσο πολύπλοκη και τόσο διαφορετική;

 Πρόσφατα αποτελέσματα από στοχοποιημένες μελέτες με συνεργασία πολλών ερευνητικών κέντρων, που αξιολόγησαν δείγματα από εκατοντάδες ασθενείς, έχουν δείξει πως ασθενείς που πάσχουν πολύ σοβαρά από τον ιό, ενδέχεται να έχουν μεταλλάξεις σε γονίδια που μειώνουν την ανοσολογική τους απόκριση στη νόσο. Αυτό δείχνει πως η πολυπλοκότητα της έκβασης της νόσου ενδέχεται να επηρεάζεται και από ατομικά γενετικά χαρακτηριστικά. Δηλαδή ακολουθώντας τις μελέτες βλέπουμε πως έχουμε μια πολυσυστημική νόσο που σχετίζεται και με τον ξενιστή και με τον ιό.

Επίσης, υπάρχουν διαφορετικές φάσεις αυτής της νόσου και η θεραπεία πρέπει να προσαρμοστεί σε κάθε φάση. Η συντριπτική πλειονότητα των ανθρώπων έχει ήπια ή μέτρια συμπτώματα και ένα πολύ μεγάλο ποσοστό δεν έχει καν συμπτώματα. Κάποιοι, ένα πολύ μικρό ποσοστό, αναπτύσσουν σοβαρή ασθένεια και πρέπει να νοσηλευτούν και ίσως χρειαστούν οξυγόνο και αναπνευστική μηχανική υποστήριξη, και να διασωληνωθούν. Επίσης ξέρουμε πλέον ότι ορισμένοι ασθενείς που έχουν αναρρώσει θα αντιμετωπίσουν μακροχρόνια προβλήματα.

Μετά από τόσους μήνες και τόσους χιλιάδες ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με κορωνοϊό, όμως πλέον υπάρχουν

• αποτελέσματα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες,
• οδηγίες από τους διεθνείς οργανισμούς υγείας, αλλά
• επιστημονικές δημοσιεύσεις όπου, ερευνητές και γιατροί στην πρώτη γραμμή διεθνώς, μεταφέρουν τις σπάνιες περιπτώσεις που συνάντησαν αλλά και την εμπειρία της φροντίδας των ασθενών και των θεραπευτικών αγωγών που χρησιμοποίησαν.

Ποιος είναι ο ρόλος των ρυθμιστικών αρχών και παγκόσμιων και διεθνών οργανισμών υγείας για τις έρευνες για θεραπεία και πρόληψη από τον κορωνοϊό που ακολουθούνται σε ορισμένες χώρες;

Οι εθνικές ρυθμιστικές αρχές, είναι σε θέση να συμβουλεύουν τους πολίτες κάθε χώρας σχετικά με τη χρήση οποιουδήποτε φαρμάκου. Τα φάρμακα όμως μπορεί να έχουν παρενέργειες και εάν χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του COVID-19, πρέπει να λαμβάνονται μόνο υπό ιατρική παρακολούθηση. Έχουν εκδοθεί προειδοποιήσεις σχετικά με τις παρενέργειες των φαρμάκων και η χρήση τους περιορίστηκε σε πολλές χώρες σε κλινικές δοκιμές υπό αυστηρή επίβλεψη σε νοσοκομεία.

 Πού βρισκόμαστε τώρα και ποια είναι η θέση του ΠΟΥ όσον αφορά τις θεραπείες;

 Ερευνητές σε όλο τον κόσμο εργάζονται με απίστευτες ταχύτητες για να βρουν τους καλύτερους νέους τρόπους θεραπείας και πρόληψης. Διερευνούν ταυτόχρονα τη δυνατότητα προϋπαρχόντων φαρμάκων στην αναζήτηση νέων θεραπειών κατά του κορωνοϊού. Οι τρέχουσες προσεγγίσεις για τις θεραπείες COVID-19 εντάσσονται γενικά σε 3 κατηγορίες:

• τα αντί-ιικά που εμποδίζουν τον πολλαπλασιασμό του ιού αφού μπει στο σώμα,
• τους ρυθμιστές του ανοσοποιητικού συστήματος, που βοηθούν το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα να καταπολεμήσει τον ιό ή να εμποδίσουν τον ιό να βλάψει τον άνθρωπο
• άλλες πιθανές θεραπείες που δρουν μέσω πολλαπλών μηχανισμών.

Αντί-ιικά φάρμακα:

Αρχικά δοκιμάστηκε μια μεγάλη ποικιλία προϋπαρχόντων φαρμάκων που θεωρήθηκε ότι θα μπορούσαν να είναι αποτελεσματικά (όπως remdesivir, chloroquine/hydroxychloroquine, lopinavir/ritonavir combination, favipiravir, umifenovir, ribavirin, EIDD-2801 και niclosamide).

Τα περισσότερα έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικά, εκτός από τη ρεμδεσιβίρη που δείχνει μέτρια μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο, αλλά καμία μείωση στη θνησιμότητα των νοσηλευόμενων ασθενών. Οι κλινικές δοκιμές στη ρεμδεσιβίρη – συμπεριλαμβανομένης της μεγάλης μελέτης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας δοκιμής ‘Solidarity’ βρίσκονται σε εξέλιξη. Η μελέτη ‘Solidarity’ είναι η δεύτερη μεγαλύτερη κλινική μελέτη στον κόσμο, με 24 χώρες να συμμετέχουν ενεργά, πάνω από 9000 ασθενείς να έχουν προσληφθεί σε 400 νοσοκομεία (από τις 17 Αυγούστου). Στα πλαίσια αυτής γίνεται και η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή της ρεμδεσιβίρης, με 3.000 ασθενείς, όπου ελπίζουμε ότι θα δοθεί μια οριστική απάντηση σχετικά με τον αντίκτυπο τη ρεμδεσιβίρη, για τη θνησιμότητα και την κλινική πρόοδο.

Ποια είναι η θέση του ΠΟΥ για τις συνεχιζόμενες θεραπείες για πρόληψη από τον κορωνοϊό που ακολουθούνται σε ορισμένες χώρες, στις οποίες περιλαμβάνεται η χρήση υδροξυχλωροκίνης;

 Παρόλο που η υδροξυχλωροκίνη και η χλωροκίνη είναι ήδη προϊόντα με άδεια χρήσης για τη θεραπεία άλλων ασθενειών, σε αυτό το στάδιο, δεν υπάρχουν στοιχεία από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, για την επαρκή αξιολόγηση των πιθανών οφελών και βλαβών από τη χρήση αυτού του φαρμάκου για προστασία από τον κορωνοϊό.

Τα επιστημονικά στοιχεία δεν δείχνουν καμία επίδραση της υδροξυχλωροκίνης στη βελτίωση των ασθενών με COVID-19. Η υδροξυχλωροκίνη διαπιστώθηκε ότι δεν είχε καμία επίδραση στη μείωση των θανάτων σε νοσοκομειακούς ασθενείς με COVID-19 σε μεγάλες, διεθνείς τυχαιοποιημένες δοκιμές ελέγχου, συμπεριλαμβανομένης της κλινικής μελέτης ‘Solidarity’. του ΠΟΥ. Αυτές οι δοκιμές δεν μελέτησαν την επίδραση της υδροξυχλωροκίνης σε ασθενείς που νόσησαν ήπια ή στην πρόληψη του COVID-19. Εστίασαν στην επίδρασή της στη θνησιμότητα σε ασθενείς με COVID-19.

Διαχείριση της ανοσολογικής απόκρισης του ασθενούς:

 O ιός προκαλεί μια ισχυρή ανοσοαπόκριση που πρέπει να αναχαιτιστεί και να διαχειριστεί. Δοκιμάστηκαν και δοκιμάζονται διάφορες θεραπείες με δεξαμεθαζόνη, αναρρωτικό πλάσμα, μονοκλωνικά αντισωμάτα,  ιντερφερόνες, hydrocortisone, azithromycin, tocilizumab, sarilumab, canakinumab, anakinra, baricitinib, ruxolitinib, acalabrutinib, brensocatib, ravulizumab, gemtuzumab ozogamicin, namilumab, infliximab, otilimab, medi3506, aeronlimab και άλλα.

Έχει αποδειχθεί πως τα κορτικοστεροειδή, όπως η δεξαμεθαζόνη, που λαμβάνονται από το στόμα ή ενδοφλεβίως, μειώνουν τη θνησιμότητα σε άτομα που χρειάζονται οξυγόνο και αναπνευστική μηχανική υποστήριξη. Ο ΠΟΥ έχει εκδώσει οδηγίες σχετικά με αυτό και συνιστά ανεπιφύλακτα τη χρήση τους σε ασθενείς σε σοβαρή ή κρίσιμη κατάσταση.

Μια κατηγορία θεραπευτικών, που ονομάζονται μονοκλωνικά αντισώματα, τα οποία αποτρέπουν τη σύνδεση του ιού στα κύτταρα, διέρχονται κλινικές δοκιμές για πρόληψη και θεραπεία. Αρκετές εταιρείες αναπτύσσουν νέα μονοκλωνικά αντισώματα για την εξουδετέρωση του κορωνοϊού. Θα εξεταστούν επίσης ως προληπτική θεραπεία σε εκείνους που είναι υγιείς αλλά διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αρρωστήσουν επειδή εργάζονται σε περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης ή έχουν εκτεθεί σε μολυσμένα άτομα.

Μπορεί η δεξαμεθαζόνη να χρησιμοποιηθεί ως προφύλαξη / θεραπεία για ήπιους ασθενείς;

Η δεξαμεθαζόνη είναι ένα πολύ ισχυρό αντιφλεγμονώδες φάρμακο. Μπορεί να σώσει ασθενείς που βρίσκονται σε πολύ σοβαρή ή και κρίσιμη κατάσταση, όπου ιστοί όπως το καρδιαγγειακό τους σύστημα ή οι πνεύμονες μπορεί να είναι πολύ φλεγμονώδεις. Αλλά ο ΠΟΥ δεν συστήνει  τη δεξαμεθαζόνη ως θεραπεία για τον ίδιο τον ιό, ή για προληπτική χρήση.

Ποια είναι η θέση του ΠΟΥ για τη θεραπεία του COVID-19 με αναρρωτικό πλάσμα αίματος από πρώην νοσούντες;

 Η χρήση του αναρρωτικού πλάσματος έχει εγκριθεί για χρήση σε ασθενείς COVID-19 σε κρίσιμη κατάσταση  στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Ηνωμένο Βασίλειο. Ο ΠΟΥ κάνει -σε πραγματικό χρόνο- μετα-ανάλυση όλων των αποτελεσμάτων των δημοσιευμένων κλινικών δοκιμών που βρίσκονται σε εξέλιξη για τις θεραπείες, συμπεριλαμβανομένου του αναρρωτικού πλάσματος. Ο ΠΟΥ ναι μεν εκτιμά πως το αναρρωτικό πλάσμα μπορεί να δοκιμαστεί ως πειραματική θεραπεία COVID-19 σε κλινικές μελέτες, αξιολογεί πως μπορεί να αποδειχθεί αποδοτικό, αλλά ταυτόχρονα θεωρεί πως απαιτούνται περαιτέρω κλινικές ενδείξεις για την παροχή καθοδήγησης σχετικά με την κλινική χρήση του.

Θεραπείες που δρουν μέσω πολλαπλών μηχανισμών

Αναφορικά με τις πιθανές θεραπείες που δρουν μέσω πολλαπλών μηχανισμών δοκιμάζονται επίσης η χρήση αντιθρομβωτικών, κολχικίνης, στατινών, ασπιρίνης,

Angiotensin-converting-enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers, clopidogrel, bemcentinib, omeprazole, famotidine, zilucoplan, aviptadil, opaganib, tradipitant, AZD1656, και Nitric oxide.

Καθώς υπάρχουν αναφορές για υψηλά ποσοστά θρόμβων αίματος σε ασθενείς που είναι σοβαρά άρρωστοι με COVID-19, τα φάρμακα κατά της θρόμβωσης μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε αυτή την κατεύθυνση.

Επίσης να αναφέρουμε και την κολχικίνη που δοκιμάζεται και στη χώρα μας, ένα φάρμακο για τη θεραπεία της φλεγμονής και του πόνου σε καταστάσεις όπως η ουρική αρθρίτιδα. Θα μπορούσε να βοηθήσει στη βελτίωση των επιπλοκών του COVID-19, αλλά υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα από κλινικές δοκιμές.

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ εξετάζεται η πιθανότητα να συμπεριληφθεί στο επόμενο στάδιο της κλινικής δοκιμής η χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων σε νοσοκομειακούς ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νόσο, καθώς και μονοκλωνικά αντισώματα για θεραπεία. Μέσα στις επόμενες εβδομάδες, θα περιμένουμε να ανακοινωθούν τα αποτελέσματα από τις τρέχουσες μελέτες, όπως και την ανακοίνωση για το τι θα περιλαμβάνει το επόμενο στάδιο της μελέτης ‘Solidarity’.

Ποιες είναι οι άλλες πιθανές θεραπείες που βρίσκονται υπό δοκιμή;

 Ο ΠΟΥ παρακολουθεί 1700 κλινικές δοκιμές παγκοσμίως. Υπάρχει επίσης ένας ‘ζωντανός χάρτης COVID-19’ σχετικά με τις συνεχείς ερευνητικές προσπάθειες, όπου προβάλλονται οι μελέτες ανά χώρα, ο σχεδιασμός της μελέτης, η σοβαρότητα της νόσου στους συμμετέχοντες στη μελέτη, ο τύπος θεραπείας που μελετάται, καθώς και λεπτομέρειες αυτών των κλινικών μελετών.

Ποια είναι η θέση του ΠΟΥ για τις θεραπείες που χρησιμοποιούνται σε ορισμένες χώρες χωρίς δοκιμές;

 Έχουν προταθεί ορισμένα φάρμακα ως πιθανές ερευνητικές θεραπείες, πολλά από τα οποία μελετώνται ή πρόκειται σύντομα να μελετηθούν σε κλινικές δοκιμές, συμπεριλαμβανομένης της κλινικής μελέτης ‘Solidarity’, που συγχρηματοδοτείται από τον ΠΟΥ και τις συμμετέχουσες χώρες. Σε κάποιες χώρες όμως, οι γιατροί χορηγούν σε ασθενείς με COVID-19 φάρμακα που δεν έχουν εγκριθεί για αυτήν την ασθένεια. Η χρήση αδειοδοτημένων φαρμάκων για ενδείξεις ή νόσους που δεν έχουν εγκριθεί από μια εθνική ρυθμιστική αρχή φαρμάκων δεν συνιστώνται από τον ΠΟΥ.