Πώς o κοροναϊός «αλώνει» τον εγκέφαλο – Ελληνική μελέτη

Είναι εκείνη η οριακή στιγμή μέσα στις, ασφυκτικά γεμάτες πλέον, Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) για COVID-19 κατά την οποία αποφασίζεται από τους γιατρούς η διασωλήνωση προκειμένου να σωθεί η ζωή ενός ασθενούς. Μια στιγμή στο «κατώφλι» μεταξύ ζωής και θανάτου που βαριά νοσούντες με τον νέο κορωνοϊό, τόσο στη χώρα μας όσο και παγκοσμίως, βιώνουν ολοένα και συχνότερα – τα συνεχή ρεκόρ των διασωληνωμένων που ανακοινώνονται από τις αρμόδιες ελληνικές υγειονομικές αρχές και τις αντίστοιχες αρχές πλήθους χωρών αποτελούν την αδιαμφισβήτητη απόδειξη.

Και μετά περνούν πολλές άλλες οριακές στιγμές με τον ασθενή σε τεχνητό κώμα και τον οργανισμό του να δίνει τη δική του σιωπηλή μάχη με τον ιό, την οποία διακόπτει μόνο ο ήχος των μηχανημάτων, έχοντας όμως στο πλευρό του τους άοκνους γιατρούς και νοσηλευτές και βέβαια τις ενδεδειγμένες θεραπείες. Και τελικώς φτάνει η – ευτυχής – στιγμή που η μάχη δείχνει να κερδίζεται, που οι αναπνευστικοί δείκτες επανέρχονται και οι γιατροί αποφασίζουν την αποσωλήνωση του ασθενούς.

Τον ξυπνούν από το τεχνητό κώμα – μια διαδικασία που υπό φυσιολογικές συνθήκες, έως ότου ο ασθενής ανακτήσει συνείδηση, διαρκεί από λίγη ώρα ως ένα 24ωρο κατά μέσο όρο – αλλά εκείνος δεν αποκρίνεται. Και μπορεί να περάσουν πάρα πολλές ακόμη δύσκολες στιγμές, ημέρες ολόκληρες, προτού ανοίξει τα μάτια του. Αλλά ακόμη και όταν πλέον τα ανοίξει, μπορεί να παρουσιάζει σύγχυση, ντελίριο, μειωμένα επίπεδα συνείδησης, απώλεια μνήμης. Ετσι ξεκινούν και πάλι ατελείωτες οριακές στιγμές αγώνα των γιατρών με στόχο ο ασθενής να επανέλθει. Διότι η νόσος έχει «αλώσει» και τον εγκέφαλό του προκαλώντας του εγκεφαλοπάθεια.

Ενας στους τέσσερις

Ιστορίες σαν και αυτές εκτυλίσσονται ολοένα και συχνότερα μέσα στις ΜΕΘ – εκτιμάται ότι ποσοστό της τάξεως του 25%, σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και 40%, των διασωληνωμένων ασθενών εμφανίζουν εγκεφαλοπάθεια μετά την αποσωλήνωσή τους. Και μπορεί αυτό να είναι άλλο ένα δυσάρεστο νέο στον πόλεμο με τον νέο κορωνοϊό, ωστόσο και στη συγκεκριμένη περίπτωση η επιστήμη δίνει τη δική της μάχη ώστε να βρει απαντήσεις στα «πώς» και στα «γιατί» της προσβολής του εγκεφάλου από τη νόσο COVID-19, ώστε να επιτύχει την πρόληψη τέτοιων περιστατικών.

Στην πρώτη γραμμή αυτής της μάχης βρίσκονται έλληνες ερευνητές της Μονάδας Νευροανοσολογίας στο Εργαστήριο Παθολογικής Φυσιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ) με επικεφαλής τον διακεκριμένο καθηγητή Νευρολογίας της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ και του Πανεπιστημίου Thomas Jefferson στη Φιλαδέλφεια της Πολιτείας της Πενσιλβάνια των ΗΠΑ Μαρίνο Δαλάκα.

Οι επιστήμονες της Μονάδας Νευροανοσολογίας του ΕΚΠΑ έχουν ενώσει τις δυνάμεις τους με τους γιατρούς της ΜΕΘ του νοσοκομείου «Ευαγγελισμός» και συγκεκριμένα με την καθηγήτρια Εντατικής Θεραπείας του ΕΚΠΑ και διευθύντρια της ΜΕΘ Αναστασία Κοτανίδου και τους συνεργάτες της, οι οποίοι αντιμετωπίζουν τέτοιες περιπτώσεις διασωληνωμένων ασθενών, και έχουν ήδη αρχίσει να ρίχνουν φως στα σκοτεινά… εγκεφαλικά μυστικά της COVID-19, όπως αναφέρουν σε πρόσφατη δημοσίευσή τους στην επιθεώρηση «Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation».

Απώτερος στόχος είναι η νέα πολύτιμη γνώση να υψώσει ένα «τείχος ασφαλείας» για τους βαριά νοσούντες που αντέχουν τη διασωλήνωση αλλά με σοβαρό «εγκεφαλικό κόστος» και οι οποίοι δυστυχώς αυξάνονται καθώς αυξάνονται καθημερινά και οι διασωληνώσεις ασθενών με COVID-19.

Οικουμενικό πρόβλημα

Ηδη από το πρώτο κύμα της κορωνο-πανδημίας, γιατροί ανά τον κόσμο άρχισαν να αντιμετωπίζουν περιστατικά σοβαρών νευρολογικών διαταραχών σε ασθενείς μετά την αποσωλήνωσή τους και σχετικές μελέτες έκαναν την εμφάνισή τους. Είναι χαρακτηριστική η μελέτη που δημοσιεύτηκε τον περασμένο Απρίλιο στην επιθεώρηση «Neurocritical Care», σύμφωνα με την οποία οι νευρολογικές επιπτώσεις σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να κυμαίνονται από «ομίχλη του εγκεφάλου» και ήπια προβλήματα μνήμης ως σοβαρή δυσλειτουργία που απαιτεί μακροχρόνια αποκατάσταση, με τον κίνδυνο μάλιστα κάποια άτομα να μην επανέλθουν ποτέ στα προηγούμενα επίπεδα νοητικής λειτουργίας.

«Το μέγεθος της πανδημίας της COVID-19 θα οδηγήσει σε σημαντική εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων. Ο μεγάλος όγκος των ατόμων που παρουσιάζουν βαριά νόσο πιθανότατα θα καταλήξει σε σημαντικό κόστος μακροπρόθεσμων νοητικών και γνωστικών διαταραχών» σημειωνόταν χαρακτηριστικά στη μελέτη. Μια άλλη μελέτη του πρώτου πανδημικού κύματος, που διεξήχθη στο αρχικό επίκεντρο του «ιογενούς κακού», στη Γουχάν της Κίνας, περιέγραφε πώς 13 σε σύνολο 88 ασθενών (ποσοστό 14,8%) που νοσηλεύτηκαν με οξύ αναπνευστικό σύνδρομο εμφάνισαν προβλήματα συνείδησης μετά την αποσωλήνωση.

Το φαινόμενο αυτό δεν θα μπορούσε παρά να είναι «οικουμενικό», με τους γιατρούς και στη χώρα μας να παρατηρούν νευρολογικά συμπτώματα, ακόμη και σοβαρά, σε αποσωληνωμένους ασθενείς στα νοσοκομεία. Ετσι οι έλληνες ερευνητές της Μονάδας Νευροανοσολογίας του ΕΚΠΑ αποφάσισαν να «βουτήξουν» στα νευρολογικά «άδυτα» των ασθενών που διασωληνώνονται στη ΜΕΘ του «Ευαγγελισμού» και έχουν ήδη φέρει στο φως κάποιους πρώτους «θησαυρούς» επιστημονικής γνώσης.

Οπως αναφέρει στο ΒΗΜΑ-Science ο πρώτος συγγραφέας της νέας μελέτης, δρ Βιολογίας, επιστημονικός συνεργάτης στη Μονάδα Νευροανοσολογίας του ΕΚΠΑ Χάρης Αλεξόπουλος, «η μελέτη την οποία δημοσιεύσαμε στο “Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation” περιελάμβανε οκτώ ασθενείς. Πραγματοποιήσαμε λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού και αίματος από τους ασθενείς αναζητώντας το τι μπορεί να συμβαίνει στον εγκέφαλό τους εξαιτίας της COVID-19».

Ζήτημα ζωής και θανάτου

Ο δρ Αλεξόπουλος διευκρινίζει ότι «γενικώς δεν είναι σύνηθες να μην επανέρχονται οι ασθενείς μετά την αποσωλήνωση, με βάση αυτά που γνωρίζουμε από άλλες νόσους. Η αναμενόμενη απόκριση έως ότου ο ασθενής ξυπνήσει είναι της τάξεως της μισής ώρας ως κάποιων ωρών. Ωστόσο οι συγκεκριμένοι ασθενείς μετά την προσπάθεια επαναφοράς συνέχιζαν να βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση ή σε κατάσταση βαριάς υπνηλίας εξαιτίας εγκεφαλοπάθειας. Δύο εκ των συνολικά οκτώ έχασαν τελικώς τη ζωή τους, ωστόσο δεν μπορούμε να αποδώσουμε άμεσα τον θάνατό τους στην εγκεφαλοπάθεια. Οι υπόλοιποι σταδιακώς ανέκαμψαν και εξήλθαν της ΜΕΘ, ωστόσο χρειάστηκαν σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και 15-20 ημέρες από την αποσωλήνωση προκειμένου να ανακάμψουν».

Τι αποκάλυψαν λοιπόν οι αναλύσεις των ελλήνων ειδικών στους αποσωληνωμένους ασθενείς του «Ευαγγελισμού»; Κατ’ αρχάς, ότι υπάρχει ξεκάθαρη διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, αυτού του φραγμού προστασίας του εγκεφάλου ώστε να μην το διαπερνούν τοξικά στοιχεία της περιφερικής κυκλοφορίας του αίματος, λέει ο κ. Αλεξόπουλος. Κατά δεύτερον, εντοπίστηκαν – και είναι η πρώτη φορά παγκοσμίως – αντισώματα ενάντια στον ιό SARS-CoV-2 στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό των ασθενών. «Τα αντισώματα αυτά παρήχθησαν στην περιφέρεια και μέσω του διαταραγμένου αιματοεγκεφαλικού φραγμού διείσδυσαν στον εγκέφαλο οδηγώντας σε μια φλεγμονώδη διαδικασία. Μάλιστα δύο περιοχές του εγκεφάλου πιθανώς να είναι οι πιο ευάλωτες» υπογραμμίζει ο ερευνητής. «Αυτές είναι ο φλοιός που συνδέεται με τη συνείδηση και ο ιππόκαμπος που εμπλέκεται στη διαδικασία της μνήμης. Πρόκειται για τις περιοχές που, όπως έχουμε δει από τις αυτοάνοσες εγκεφαλίτιδες, πλήττονται περισσότερο από φλεγμονώδη στοιχεία».

Είναι ωστόσο αξιοσημείωτο, όπως αναφέρει στο «Βήμα» ο επικεφαλής της νέας μελέτης κ. Δαλάκας, ότι «ο ίδιος ο ιός δεν εντοπίστηκε στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό μετά από ανάλυση PCR που διεξαγάγαμε. Αυτό μας δείχνει ότι η εγκεφαλοπάθεια δεν προκαλείται στους ασθενείς άμεσα από τον SARS-CoV-2 αλλά αποτελεί μια “παράπλευρη απώλεια” της καταιγίδας κυτταροκινών που ξεσπά στον οργανισμό εξαιτίας του ιού. Πιθανότατα λοιπόν τα αντισώματα που παράγονται στη διάρκεια αυτής της καταιγίδας διαπερνούν τον διαταραγμένο αιματοεγκεφαλικό φραγμό και φτάνουν ως τον εγκέφαλο – το εύρημά μας συνάδει με το 90% των μελετών σε παγκόσμιο επίπεδο που διεξάγονται σχετικά με το ζήτημα».

Η έρευνα συνεχίζεται

Τα σημαντικά αυτά μέχρι στιγμής αποτελέσματα αναμένεται να έχουν σύντομα ακόμη πιο διαφωτιστική συνέχεια. Οπως μας πληροφορεί ο δρ Αλεξόπουλος, η ερευνητική ομάδα συλλέγει αυτή τη στιγμή περισσότερα δείγματα ασθενών, και πάλι σε συνεργασία με τη ΜΕΘ του «Ευαγγελισμού» – έχουν ήδη συλλεγεί άλλα οκτώ δείγματα τα οποία θα αναλυθούν άμεσα –, ενώ υπάρχει επιδίωξη για συνεργασία και με άλλα ελληνικά νοσοκομεία.

«Στόχος μας είναι να διερευνήσουμε και άλλες παραμέτρους στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Να αναλύσουμε, για παράδειγμα, συγκεκριμένες κυτταροκίνες αλλά και δείκτες νευροεκφύλισης. Ηδη από τα δείγματα που έχουμε εξετάσει, σε τέσσερις περιπτώσεις έχουμε εντοπίσει μια πρωτεΐνη νευροεκφύλισης, τη 14-3-3, και επιθυμούμε να μελετήσουμε περαιτέρω κατά πόσο η προσβολή του εγκεφάλου που λαμβάνει χώρα εξαιτίας της COVID-19 οδηγεί και σε αυξημένη νευροεκφύλιση του εγκεφάλου, η οποία μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση ανοϊκής συνδρομής».

Απώτερος στόχος βέβαια όλης αυτής της πρωτοποριακής μελέτης είναι να προλαμβάνεται η εγκεφαλική προσβολή των βαριά νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 μέσω θεραπειών που θα τους χορηγούνται εγκαίρως – προτού ο εγκέφαλος καταστεί «θύμα» της νόσου. «Πιστεύουμε ότι αντιφλεγμονώδη φάρμακα – όπως κάποια που χορηγούνται για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα – ή μονοκλωνικά αντισώματα θα μπορούσαν να μειώσουν τη φλεγμονώδη διαδικασία στην περιφέρεια ώστε να μη φτάσουμε σε προσβολή του εγκεφάλου.

Επίσης φάρμακα εναντίον κυτταροκινών, όπως η ιντερλευκίνη-6 (IL-6), που δοκιμάζονται σε ασθενείς εντός νοσοκομείων δείχνουν ότι μπορούν, μέσω της μείωσης του αθροίσματος των κυτταροκινών στον οργανισμό, να βοηθήσουν και στη βελτίωση των νευρολογικών συμπτωμάτων – έχουμε τέτοια αποτελέσματα από μεμονωμένες περιπτώσεις, ωστόσο απαιτείται περαιτέρω έρευνα ώστε να καταλήξουμε σε πιο γενικευμένα συμπεράσματα σχετικά με τις θεραπείες» τονίζει ο κ. Δαλάκας.

Μάλιστα εκτιμάται ότι τα ευρήματα σχετικά με τους βαριά ασθενείς θα μπορέσουν να προσφέρουν πολύτιμη γνώση και για την αντιμετώπιση ατόμων με COVID-19 που παρουσιάζουν πιο ήπια νευρολογικά συμπτώματα και τα οποία συνεχώς αυξάνονται – πρόκειται για ασθενείς που πολλές φορές δεν νοσηλεύονται καν, αλλά αναφέρουν συμπτώματα όπως η απώλεια συγκέντρωσης, τα κενά μνήμης ή η σύγχυση για μεγάλα χρονικά διαστήματα μετά την «τυπική» ανάρρωσή τους. Με έναν (ελληνικό ερευνητικό) σμπάρο, λοιπόν, πολλά (αναμενόμενα) τρυγόνια…

Καταλήγοντας οι δύο ερευνητές μάς υπενθυμίζουν αυτό που βλέπουμε και ακούμε συνεχώς πλέον σε ό,τι αφορά τη νόσο που προκαλεί ο νέος κορωνοϊός: ότι αφορά μια γενικευμένη επίθεση σε όλα τα μέτωπα του ανθρώπινου οργανισμού, μια πολυσυστηματική νόσο που στη δεύτερη φάση της – εκείνη δηλαδή κατά την οποία προκαλείται σε κάποιους ασθενείς υπερφλεγμονώδης αντίδραση στον ιό – έχει κυρίως ανοσολογική βάση.

Μια νόσος που δεν αφήνει κανένα όργανο απρόσβλητο, συμπεριλαμβανομένου του «ενορχηστρωτή» της ύπαρξής μας εγκεφάλου. Γι’ αυτό πρέπει και η δική μας απάντηση στον σαρωτικό νέο κορωνοϊό να είναι… πολυμετωπική. Μελέτες σαν και αυτή που σας παρουσιάσαμε σήμερα δείχνουν προς αυτή την – ελπίζουμε σύντομα νικητήρια – κατεύθυνση.

«Το μετα-COVID σύνδρομο θα αποτελέσει τεράστιο πρόβλημα»

Ο καθηγητής Νευρολογίας του ΕΚΠΑ και του Πανεπιστημίου Thomas Jefferson κ. Μαρίνος Δαλάκας, λίγο πριν μιλήσουμε στο Ζoom μέσα στην εβδομάδα που μας πέρασε – βλέπετε, έχει καθηλωθεί λόγω της πανδημίας στις ΗΠΑ εδώ και αρκετό καιρό –, είχε να αντιμετωπίσει, όπως μας ενημέρωσε, την περίπτωση μιας μόλις 25χρονης γυναίκας η οποία μολύνθηκε με τον νέο κορωνοϊό πριν από μήνες, νοσηλεύτηκε, εξήλθε του νοσοκομείου, αλλά συνεχίζει να έχει νευρολογικά συμπτώματα που την ταλαιπωρούν επί μακρόν.

«Βλέπω ολοένα και περισσότερες τέτοιες περιπτώσεις. Εχουμε πράγματι να αντιμετωπίσουμε τώρα το επείγον ζήτημα του να σώσουμε ζωές εξαιτίας του ιού, ωστόσο, όταν η κρίση αυτή περάσει, εκτιμώ ότι θα βρεθούμε απέναντι σε μια άλλη μεγάλη κρίση, εκείνη του μετα-COVID συνδρόμου που θα αφορά σημαντικό αριθμό ασθενών. Ατομα που μετά τη “συνάντησή” τους με τον ιό θα εμφανίζουν προβλήματα συγκέντρωσης, κόπωσης, μνήμης, κατάθλιψης και θα χρειάζονται παρέμβαση, ενίοτε μακρόχρονη».

Πότε βλέπει ο καθηγητής ότι θα αφήσουμε πίσω μας αυτή την επείγουσα κατάσταση δημόσιας υγείας; «Πρόκειται πράγματι για έναν πολύ ισχυρό αντίπαλο, για έναν αναπνευστικό ιό από τον οποίο δεν ξέρεις πώς να προφυλαχθείς. Και άπαξ και κάποιος μολυνθεί, μπορεί ο ιός να προσβάλει τα πάντα εντός του οργανισμού, χτυπά όπως μια καταιγίδα. Η αρχή του τέλους αυτής της πανδημίας θα έλθει με τα εμβόλια. Τα εμβόλια για τον νέο κορωνοϊό που ετοιμάστηκαν μέσα σε λιγότερο από έναν χρόνο, κάτι πρωτόγνωρο για την ιατρική έρευνα, αποτελούν ορόσημα που δείχνουν τι μπορεί να επιτύχει η επιστήμη».

Σύμφωνα με τον κ. Δαλάκα, έχοντας πλέον από την αρχή του νέου έτους στα χέρια μας τα εμβόλια, «σε έξι μήνες από τώρα θα καταφέρουμε να θέσουμε υπό αρκετά μεγάλο έλεγχο τον ιό και σε έναν χρόνο πιστεύω ότι θα τελειώσουμε μαζί του. Ωστόσο θα απαιτούνται μέτρα ακόμη και μετά την κυκλοφορία των εμβολίων έως ότου επιτευχθεί η ανοσία της αγέλης που χρειάζεται για να σβήσει η πανδημία. Αυτή τη στιγμή η μάσκα είναι το μόνο σημαντικό όπλο προστασίας που έχουμε και πρέπει όλοι να κάνουν χρήση της – πρόκειται για ένα μέτρο εύκολο να εφαρμοστεί». Το εμβόλιο του νέου κορωνοϊού θα μπει άραγε στο «καρνέ» των ετήσιων ιατρικών ραντεβού μας, όπως συμβαίνει με αυτό της γρίπης;

«Ετούτη τη στιγμή δεν γνωρίζουμε τη διάρκεια της ανοσοποίησης που θα επιτευχθεί μέσω των εμβολίων για τον SΑRS-CoV-2. Ελπίζουμε όμως ότι τα κύτταρα μνήμης ενάντια στον ιό θα παραμείνουν και θα χαρίζουν ανοσία επί τουλάχιστον ένα έτος. Ισως λοιπόν χρειάζεται στο μέλλον ένα τσίμπημα τον χρόνο για τον νέο κορωνοϊό, όπως συμβαίνει σήμερα για να προστατευτούμε από τη γρίπη. Δεν είναι και φοβερό μπροστά σε αυτά που βιώνουμε τώρα, έτσι δεν είναι;».

Κλείνοντας τη συζήτησή μας ο καθηγητής θέλησε να στείλει ένα μήνυμα προς τους ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, όπως η πολλαπλή σκλήρυνση, τους οποίους και παρακολουθεί επί έτη. «Πολλοί ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα φοβούνται ότι είναι πιο επιρρεπείς στον νέο κορωνοϊό. Κάτι τέτοιο όμως δεν συμβαίνει. Αντιθέτως, ορισμένες από τις θεραπείες που λαμβάνουν πιθανώς και να προστατεύουν αφού είναι ανοσοτροποποιητικές. Γι’ αυτό να μη φοβούνται και να λαμβάνουν ανελλιπώς τις θεραπείες τους».