COVID-19: Απλό και φθηνό «εργαλείο» εκτιμά τον κίνδυνο σοβαρής νόσου

Δίνει τη δική του μάχη από την πρώτη ημέρα της πανδημίας του νέου κορωνοϊού ενάντια στις θρομβώσεις που διόλου σπάνια προκαλεί η COVID-19 και οι οποίες μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή ασθενών, από το δικό του «μετερίζι» ως διευθυντής του Τμήματος Θρόμβωσης στο νοσοκομείο Tenon στο Παρίσι. Και είναι ο επιστήμονας που μαζί με την ερευνητική ομάδα του «Καρκίνος και Θρόμβωση INSERM U938» ανέπτυξε προσφάτως ένα πολύτιμο μοντέλο εκτίμησης του κινδύνου για σοβαρή νόσηση από COVID-19, ένα «εργαλείο» κυριολεκτικώς ζωτικής σημασίας ώστε να σωθούν ασθενείς και να αποσυμφορηθούν τα νοσοκομεία τα οποία αυτή τη στιγμή «στενάζουν» ανά τον κόσμο από το ασήκωτο βάρος του δεύτερου πανδημικού κύματος που μας χτυπά σαν… ιο-τσουνάμι.

Ο καθηγητής Αιματολογίας του Πανεπιστημίου της Σορβόννης και πρόεδρος της Επιτροπής Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων για την Πρόληψη και Θεραπεία της Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου του ελληνικού υπουργείου Υγείας κ. Γρηγόριος Γεροτζιάφας, περί ου ο λόγος, δεν είναι τυχαίο ότι ηγείται διεθνούς επιτροπής για την εκπόνηση κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με την πρόληψη και θεραπεία αγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς με COVID-19. Διότι γνωρίζει καλά ότι η νόσος που προκαλεί ο SARS-CoV-2 είναι σε μεγάλο βαθμό μια αιματολογική, αγγειακή νόσος, όπως ανέφερε στην άκρως ενδιαφέρουσα συνέντευξη που παραχώρησε στο ΒΗΜΑ-Science.

Η απειλητική θρόμβωση

Αφορμή για τη συζήτησή μας στάθηκε η συμμετοχή του την περασμένη Δευτέρα στην επιστημονική διαδικτυακή ημερίδα που διοργάνωσε η Ελληνική Ομοσπονδία Καρκίνου (ΕΛΛΟΚ) σχετικά με τον καρκίνο του πνεύμονα – στην ημερίδα ο κ. Γεροτζιάφας μίλησε για τον κίνδυνο θρομβώσεων στους ασθενείς με καρκίνο και COVID-19, έναν κίνδυνο όχι απλώς υπαρκτό αλλά συχνό στη συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών που για αυτόν τον λόγο χρειάζονται αντιπηκτική θεραπεία από τη στιγμή της διάγνωσής της νόσου COVID-19, όπως είπε. Η συνεχιζόμενη έρευνα του έλληνα καθηγητή και της ομάδας του υπόσχεται καλύτερη έκβαση για πολλές ομάδες ασθενών (και όχι μόνο) που κινδυνεύουν να νοσήσουν σοβαρά μετά τη «συνάντησή» τους με τον SARS-CoV-2. Και καθώς ο κ. Γεροτζιάφας παρακολουθεί τα ελληνικά «κορωνο-τεκταινόμενα»… εξ αποστάσεως, με την εμπειρία που του παρέχει η καθημερινή επαφή με το γαλλικό σύστημα υγείας, ήταν πολύ καίρια τα σχόλιά του για τη διαχείριση της πανδημίας στη χώρα μας. Διότι μάλλον φαίνεται ότι η Ελλάδα ακολούθησε το καλοκαίρι, μετά την επιτυχία αντιμετώπισης του πρώτου πανδημικού κύματος, το… γαλλικό «Je m’en fous» (ή μήπως το «C’est la vie»;), χάνοντας πολύτιμο χρόνο προετοιμασίας που μας οδήγησε εδώ που βρισκόμαστε σήμερα, όπως προέκυψε από τα λεγόμενά του.

Σκορ που σώζουν ζωές

Η ομάδα του κ. Γεροτζιάφα εργάζεται εδώ και χρόνια επάνω σε μοντέλα εκτίμησης του κινδύνου για φλεβική θρόμβωση – έχει ήδη αναπτύξει ένα μοντέλο εκτίμησης κινδύνου για θρόμβωση σε ασθενείς με καρκίνο που ονομάζεται COMPASS-CAT καθώς και ένα δεύτερο μοντέλο που αφορά την εκτίμηση κινδύνου σε ό,τι αφορά την αποτυχία των εξωσωματικών γονιμοποιήσεων (COMPASS-IVF). «Πριν ακόμη ξεκινήσει η πανδημία, ήδη από τον περασμένο Φεβρουάριο, είδαμε με την ομάδα μου τους πρώτους ασθενείς που απεβίωσαν από COVID-19 στο Παρίσι και παρατηρήσαμε ότι εμφάνιζαν προβλήματα θρόμβωσης – καταλάβαμε λοιπόν ότι η COVID-19 αποτελεί μια κατάσταση που σχετίζεται με την ενεργοποίηση της πήξης του αίματος. Επίσης γνωρίζαμε ήδη από τον Φεβρουάριο το πυραμιδικό μοντέλο, ότι δηλαδή περίπου 5% των ασθενών με COVID-19 θα εισαχθεί σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), 15% των ασθενών θα χρειαστεί νοσηλεία και οι υπόλοιποι ασθενείς θα εκδηλώσουν ήπια νόσο. Οταν ετοιμαζόμασταν να αντιμετωπίσουμε το πρώτο πανδημικό κύμα σκεφθήκαμε ότι το κύριο μέλημά μας πρέπει να είναι το να σταματήσουμε τη ροή των ασθενών προς τις ΜΕΘ ώστε να μην επιβαρυνθούν τα συστήματα υγείας. Ετσι γεννήθηκε η ιδέα δημιουργίας ενός σκορ που θα έδειχνε ποιοι από τους ασθενείς με COVID-19 κινδυνεύουν να εκδηλώσουν βαριά νόσο ώστε να υπάρξει σε αυτούς στενή ιατρική παρακολούθηση και έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση».

Σχεδιάστηκε λοιπόν από την ομάδα μια προοπτική μελέτη που άρχισε να τρέχει από τον Μάρτιο, στο πλαίσιο της οποίας διεξάγονταν εξειδικευμένες αλλά απλές εξετάσεις σχετικά με την πήξη του αίματος σε ασθενείς που εισέρρεαν στο νοσοκομείο Tenon. Από τη μελέτη αυτή στην οποία συνολικά περιελήφθησαν 420 άτομα προέκυψε το σκορ εκτίμησης κινδύνου που ονομάζεται COMPASS-COVID-19 SCORE και το οποίο αποδείχθηκε ότι έχει πολύ μεγάλη ακρίβεια (εντοπισμό δηλαδή των ασθενών με COVID-19 που προβλέπεται να νοσήσουν βαριά) της τάξεως του 81% καθώς και ευαισθησία της τάξεως του 94% (δίνει δηλαδή πολύ μικρό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων).

Κλίμακα κοινής χρήσης

Ποιες παραμέτρους λαμβάνει υπόψη του το συγκεκριμένο μοντέλο το οποίο παρουσιάστηκε πρόσφατα στην έγκριτη επιθεώρηση «Thrombosis and Aimostasis»; Οπως εξήγησε ο καθηγητής, «εξαρχής η λογική μας ήταν να αναπτύξουμε ένα σκορ που θα είναι εύκολο να χρησιμοποιηθεί με χαμηλό κόστος ακόμη και σε μη εξειδικευμένες δομές και να περιλαμβάνει αιματολογικές παραμέτρους καθώς η COVID-19 είναι μια αιματολογική, αγγειακή νόσος. Το μοντέλο περιλαμβάνει από τη γενική εξέταση αίματος την αιμοσφαιρίνη και τον αριθμό των αιμοπεταλίων και των λεμφοκυττάρων, από τις δοκιμασίες της πήξης τον χρόνο προθρομβίνης, τα D-dimers και τα επίπεδα της αντιθρομβίνης και της πρωτεΐνης C (που είναι φυσιολογικοί ανασταλτές της πήξης). Περιλαμβάνει επίσης δύο σημαντικούς κλινικούς παράγοντες κινδύνου επιδείνωσης της νόσου, την παχυσαρκία και το φύλο, καθώς οι άνδρες κινδυνεύουν περισσότερο να εμφανίσουν σοβαρή νόσο σε σχέση με τις γυναίκες». Σημειώνεται ότι το σκορ είναι δωρεάν διαθέσιμο σε όλους τους γιατρούς στην ηλεκτρονική διεύθυνση http://www.medupdate.eu/ ενώ εφαρμόζεται και αξιολογείται ήδη σε νοσοκομεία ανά τον κόσμο – στη Νέα Υόρκη και στο Σικάγο των ΗΠΑ, στη Σερβία, στη Μέση Ανατολή καθώς και σε κάποια ιδιωτικά νοσοκομεία στη χώρα μας.

Ο κ. Γεροτζιάφας μάς πληροφόρησε ότι η ομάδα του διερευνά τώρα την περαιτέρω βελτίωση του σκορ. «Στο πλαίσιο αυτό χρησιμοποιούμε την τεχνητή νοημοσύνη ώστε μέσα από τη μηχανική μάθηση να καταφέρουμε να επιτύχουμε ακόμη υψηλότερα ποσοστά ακριβείας».

Το «φίλτρο» και το διπλό όφελος

Στόχος του εύχρηστου εργαλείου είναι, όπως επεσήμανε ο καθηγητής, να αποτελέσει σημαντικό «βοηθό» στο πλαίσιο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. «Η λογική είναι η εξής: ένα άτομο που διαγιγνώσκεται θετικό στην COVID-19 να μην καταφύγει στο νοσοκομείο αν δεν χρειάζεται, καθώς κάτι τέτοιο επιβαρύνει σημαντικά τα νοσηλευτικά ιδρύματα χωρίς λόγο. Από την άλλη πλευρά ένας άνθρωπος που αναμένεται να νοσήσει βαριά δεν πρέπει να φθάνει στο νοσοκομείο όταν πλέον είναι πολύ επιβαρυμένος ώστε να χρειάζεται εισαγωγή σε ΜΕΘ. Το σκορ λοιπόν αποτελεί ένα σημαντικό φίλτρο ώστε να γνωρίζουμε ποιος έχει χαμηλές πιθανότητες να νοσήσει βαριά και μπορεί να αναρρώσει στο σπίτι του – πιθανώς λαμβάνοντας θεραπείες πιο επιθετικές που κανονικά χορηγούνται σε ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο όπως η αντιπηκτική αγωγή – αλλά και ποιος αναμένεται να εμφανίσει βαριά νόσο ώστε να γίνει παρέμβαση νωρίς εντός του νοσοκομείου προτού φθάσει στο ύστατο σκαλί της νοσηλείας σε ΜΕΘ». Μια τρίτη σημαντική εφαρμογή του σκορ αφορά τον σχεδιασμό κλινικών μελετών. «Οι κλινικές μελέτες που έχουν διεξαχθεί ως σήμερα, όπως για παράδειγμα σχετικά με το αντι-ιικό φάρμακο ρεμδεσιβίρη, αφορούν συνήθως ασθενείς με βαριά νόσο που νοσηλεύονται ήδη σε ΜΕΘ. Ωστόσο, όταν κάποιος έχει αναπτύξει σοβαρή νόσο, η εξέλιξή της δεν εξαρτάται πλέον από τον ιό αλλά από τις διαδικασίες που έχουν τεθεί σε λειτουργία εντός του εξαιτίας του ιού και οι οποίες θα συνεχίσουν ακόμη και αν ο ιός εξαφανιστεί. Ετσι για να έχουν αποτέλεσμα τα αντι-ιικά φάρμακα πρέπει να χορηγηθούν μέσα στο χρονικό παράθυρο στο οποίο ακόμη ο οργανισμός αντιδρά στον ιό, όταν είναι ακόμη νωρίς. Το σκορ λοιπόν μπορεί να βοηθήσει στο να προσδιορίζεται αυτό το χρονικό παράθυρο και να χορηγούνται οι κατάλληλες θεραπείες στην κατάλληλη φάση της νόσου».

Εκτίμηση κινδύνου μετά τη νόσο

Η ομάδα του κ. Γεροτζιάφα δεν ασχολείται όμως μόνο με το «πριν» και το «κατά τη διάρκεια» της COVID-19, αλλά και με το «μετά από αυτή», καθώς πολλά άτομα, συνεχίζουν να ζουν με τα «απόνερα» της ύπουλης ασθένειας, ακόμη και όταν τα τεστ δείχνουν ότι τυπικώς την έχουν αφήσει πίσω τους. «Μελετούμε την εκτίμηση του κινδύνου θρόμβωσης μετά τη νόσηση από COVID-19. Στο Παρίσι δημιουργούμε ιατρεία Post-COVID-19 ώστε να αντιμετωπίζουμε τις επιπλοκές που προκαλεί στον οργανισμό η νόσος ακόμη και όταν έχει πλέον περάσει. Υπάρχουν ασθενείς που μπορεί να υποστούν πνευμονική εμβολή μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο – εκτιμάται ότι πρόκειται για ένα ποσοστό της τάξεως του 2%-3%. Για τον λόγο αυτόν οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν να γίνεται από τους θεράποντες γιατρούς εκτίμηση του κινδύνου φλεβικής θρόμβωσης πριν από την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και να χορηγείται θρομβοπροφύλαξη στους ασθενείς που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για περίοδο μέχρι και 40 ημερών».

Ενα άλλο πεδίο έρευνας του καθηγητή και των συνεργατών του το οποίο «χαρτογραφείται» σε συνεργασία με το Τμήμα Μηχανικών Χωροταξίας και Ανάπτυξης στην Πολυτεχνική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) αφορά την κατανομή των ασθενών με COVID-19 σε σχέση με τον τόπο κατοικίας τους και την κοινωνική τους θέση. «Αυτό που γνωρίζουμε μέχρι στιγμής από τη βιβλιογραφία είναι ότι η έκθεση σε περιβάλλοντα με υψηλή ατμοσφαιρική ρύπανση αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για επιδείνωση της COVID-19. Γνωρίζουμε επίσης ότι πολίτες από τα φτωχότερα κοινωνικά στρώματα αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης βαριάς μορφής της νόσου. Οι άνθρωποι αυτοί πάσχουν συχνότερα από καρδιαγγειακά νοσήματα ή παρουσιάζουν συχνότερα καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου που είναι επίσης και προγνωστικοί παράγοντες για την εκδήλωση βαριάς μορφής COVID-19. Οι φτωχότεροι άνθρωποι έχουν μικρότερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας όταν τα δημόσια συστήματα υγείας είναι αποδιοργανωμένα ή βρίσκονται σε κρίση. Εκτιμούμε ότι μέχρι τον Φεβρουάριο θα έχουμε κάποια πρώτα δεδομένα για το ζήτημα» κατέληξε ο καθηγητής.

Οσο πιο πολλά δεδομένα συλλέγονται και μετατρέπονται σε «εργαλεία» ενάντια στην COVID-19 τόσο καλύτερη θα είναι η κατάληξη για πλήθος ασθενών και εν δυνάμει ασθενών (κοινώς όλων μας).

2 στους 3ασθενείς με COVID-19 που εισάγονται σε ΜΕΘ έχουν καρδιαγγειακή νόσο ή καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (υψηλό σάκχαρο, στρες, παχυσαρκία), σύμφωνα με την εμπειρία από τα γαλλικά νοσοκομεία.

«Στην Ελλάδα έγιναν λάθη μεγάλα»

Σε μια περίοδο κατά την οποία όλη η ανθρωπότητα έχει εναποθέσει τις ελπίδες της στο εμβόλιο ενάντια στον νέο κορωνοϊό προκειμένου να δει φως στο πανδημικό τούνελ, δεν μπορούσαμε να μη ρωτήσουμε τον κ. Γεροτζιάφα αν το πολυπόθητο εμβόλιο θα αποτελέσει πράγματι το «αντίδοτο» στα όσα ζούμε με τον SARS-CoV-2. «Οπως μας δείχνει η εμπειρία μέχρι αυτή τη στιγμή, υπάρχει το ερώτημα αν ένα εμβόλιο θα μας σώσει από έναν ιό που δείχνει ότι θα καταστεί ενδημικός. Πιθανότατα λοιπόν θα λύσουμε το πρόβλημα της πανδημίας που βιώνουμε αυτή τη στιγμή με ένα εμβόλιο, ωστόσο για πολύ καιρό θα χρειαστεί να συνεχίσουμε να ζούμε με τους επιδημικούς κύκλους του νέου κορωνοϊού, προσπαθώντας βέβαια σε όλο αυτό το διάστημα να βελτιώσουμε την προληπτική αλλά και τη θεραπευτική μας ικανότητα ώστε να τον αντιμετωπίζουμε καλύτερα στο μέλλον. Στο ορατό μέλλον λοιπόν νομίζω ότι τρία θα είναι τα βασικά μας όπλα: κατ’ αρχάς το εμβόλιο με το οποίο, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, πρέπει να εμβολιαστεί τουλάχιστον το 60% του παγκόσμιου πληθυσμού ώστε να μπει ένα τέλος στην πανδημία, κατά δεύτερον τα μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης και ιχνηλάτησης με τη διενέργεια στοχευμένων τεστ και κατά τρίτον η οργάνωση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με επίκεντρο την COVID-19 έτσι ώστε όταν αντιμετωπίζουμε επιδημικά κύματα, αυτά να ελέγχονται νωρίς προτού φθάσουμε σε κατάσταση να ασφυκτιούν τα νοσοκομεία, όπως συμβαίνει αυτή τη στιγμή».

«Υποχρεωτικός εμβολιασμός»

Ενα άλλο μεγάλο ερώτημα σε ό,τι αφορά το εμβόλιο και καθοριστικό ώστε να επιτευχθεί συλλογική ανοσία είναι κατά πόσον θα πειστεί ο πληθυσμός να το λάβει. Η άποψη του κ. Γεροτζιάφα μπορεί να φανεί ρηξικέλευθη. «Κατά τη γνώμη μου, δεν θα έπρεπε να τίθεται ζήτημα προαιρετικού εμβολιασμού μπροστά σε ένα πανδημικό φαινόμενο που σκοτώνει και διαλύει την υγεία και τη ζωή του παγκόσμιου πληθυσμού. Γιατί ο εμβολιασμός για τη φυματίωση ή για την πολιομυελίτιδα ήταν υποχρεωτικός;». Σε αυτό το σημείο μπαίνει το θέμα του σχεδιασμού του εμβολιασμού, κατά τον καθηγητή. «Ισως θα έπρεπε να εστιάζεται ο εμβολιασμός σε συγκεκριμένες επιβαρυμένες περιοχές σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα της σωστής ιχνηλάτησης που θα δείχνουν πού είναι αυξημένο το ιικό φορτίο. Διότι αν κάνουμε τεστ εκεί μόνο όπου ο επιπολασμός της νόσου είναι χαμηλός, είναι επόμενο να έχουμε “τέλεια” αποτελέσματα. Ωστόσο η εικόνα αυτή θα είναι πλήρως παραπλανητική».

Επίσης, σύμφωνα με τον κ. Γεροτζιάφα, αυτό που μάθαμε μέχρι τώρα από την κοινή μας πορεία με την COVID-19 είναι ότι τα μέτρα ατομικής προστασίας ενώ είναι απαραίτητα δεν είναι από μόνα τους ικανά για να βάλουν τέλος στην πορεία της πανδημίας. Απαιτείται πρωτίστως οργάνωση και προετοιμασία του συστήματος. «Στην Ελλάδα έγιναν λάθη μεγάλα. Υπάρχουν ερωτήματα σχετικά με το γιατί δεν έκλεισε η χώρα νωρίτερα, γιατί δεν έκλεισε η Θεσσαλονίκη νωρίτερα ενώ ήταν “κόκκινη” αλλά συνέχιζε να επιτρέπεται η μετακίνηση των κατοίκων ώστε να κάνουν νυχτερινή ζωή σε γειτονικούς νομούς. Πάντως στη μεγάλη συζήτηση σχετικά με το γιατί άνοιξε το καλοκαίρι η χώρα, πιστεύω ότι το θέμα δεν είναι ίσως γιατί άνοιξε η χώρα αλλά γιατί η χώρα δεν άνοιξε με αυστηρές προϋποθέσεις και ελέγχους καθώς και γιατί η Ελλάδα όλο το καλοκαίρι δεν εκμεταλλεύθηκε όσο έπρεπε τη γνώση του πρώτου κύματος της πανδημίας ώστε να οργανωθεί καλύτερα για ένα δεύτερο κύμα που ξέραμε ότι θα ερχόταν – με σωστή εκπαίδευση γιατρών, με έγκαιρη συμφωνία με τον ιδιωτικό τομέα για το τι θα γίνει με τη διαχείριση του όγκου των ασθενών, όπως έγινε στη Γαλλία. Και αυτά αποτελούν πολιτική ευθύνη. Ηταν τεράστια αποτυχία ότι φθάσαμε στην Ελλάδα που είχε τόσο μικρό ιικό φορτίο στο επίπεδο ενός νέου λοκντάουν. Και είναι τεράστια αποτυχία η καταστροφική εικόνα της επιδημίας στη Θεσσαλονίκη και στη Βόρεια Ελλάδα».

Αργεί η επιστροφή στην κανονικότητα

Ο κ. Γεροτζιάφας τόνισε ότι πρέπει οι Αρχές όλων των χωρών να σχεδιάσουν πολύ προσεκτικά τα επόμενα βήματά τους χωρίς να εστιάζουν στο εμβόλιο-«πανάκεια». «Στην Ελλάδα ο εμβολιασμός του μισού πληθυσμού απαιτεί ένα τεράστιο οργανωτικό έργο. Στις βέλτιστες συνθήκες υπολογίζεται ότι για να επιτευχθεί αυτός ο στόχος θα πρέπει να φθάσουμε τουλάχιστον ως τον Ιούνιο, αν όχι ως τον Σεπτέμβριο. Μέχρι τότε θα πρέπει να δούμε πώς θα κινηθούμε καθώς διαφορετικά τα επόμενα λοκντάουν βρίσκονται μπροστά μας».
Κλείνοντας ο καθηγητής σχολίασε ότι θα αργήσουμε να επανέλθουμε στην κανονικότητα, η οποία δεν ξέρουμε καν αν θα είναι πλέον η ίδια. «Ισως τελικά όμως η κανονικότητα που ζούσαμε να μην ήταν και η καλύτερη. Νομίζαμε ότι όλα πάντα θα μένουν απαράλλαχτα, ότι ακόμη και αν συμβεί κάτι θα υπάρχουν πανάκειες. Αυτή η πανδημία έδειξε ότι πανάκειες δεν υπάρχουν, η μόνη “πανάκεια” που πρέπει να υπάρξει είναι η αλληλεγγύη των πολιτών και η οργάνωση εκ νέου του κράτους πρόνοιας».