Το τρίτο κύμα του κοροναϊού, η δύσκολη πραγματικότητα της πανδημίας και τα όρια των μοντέλων

Η ιστορία των επιδημιών είναι γεμάτη από μέτρα που θεωρήθηκαν ότι αποτελούν στην ορθή απάντηση, αλλά μάλλον οδήγησαν στο αντίθετο αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, στη μεγάλη επιδημία πανώλης του Λονδίνου το 1665-1666 η απόφαση να σφραγίζονται όλα τα σπίτια όπου είχε υπάρξει έστω και ένα κρούσμα με τους διαμένοντες σε αυτά να μην μπορούν να βγουν, ούτε να μπορεί κανένας να μπει σε αυτά, απλώς εξασφάλισε ότι σε αυτά τα σπίτια σχεδόν όλοι θα πέθαιναν, είτε από την ίδια την πανώλη είτε από την εγκατάλειψη.

Για να μην αναφερθούμε στο γεγονός ότι η διάχυτη αίσθηση ότι η ασθένεια μεταδίδεται από τον αέρα είχε οδηγήσει σε μια άνθιση ειδικών προστατευτικών στολών, ειδικά για τους γιατρούς, με πιο χαρακτηριστικό εξάρτημα αυτό που έμοιαζε σαν μεγάλο ρύγχος.

Βεβαίως, στην πραγματικότητα μικρή αποτελεσματικότητα είχαν δεδομένου ότι η Yersinia pestis, το βακτηρίδιο που είναι υπεύθυνο για την πανώλη ως κύριους ξενιστές είχε τους ψύλλους που των πολυάριθμων ποντικιών.

Η πανώλη παρότι εξακολουθεί να δίνει ξεσπάσματα ήδη από τον 19^ο αιώνα δεν κατατάσσεται πια στις μεγάλες απειλές. Η χολέρα παραμένει ενεργή αν και έχει σταματήσει να επισκέπτεται τις αναπτυγμένες χώρες, όπου έδωσε μεγάλες επιδημίες μέχρι και το τέλος του 19^ου αιώνα. Αντίθετα, ενεργή παραμένει η φυματίωση, κυρίως στον αναπτυσσόμενο κόσμο, με το μεγαλύτερο πρόβλημα να είναι η εμφάνιση πολυανθεκτικών παραλλαγών της.

Η βελτίωση των συνθηκών ζωής καθοριστικός παράγοντας στις επιδημίες

Σε όλες τις περιπτώσεις το ενδιαφέρον είναι ότι η υποχώρηση των επιδημιών ήταν σε μεγάλο βαθμό το αποτέλεσμα της βελτίωσης των συνθηκών ζωής παρά των άμεσων ιατρικών επεμβάσεων.

Συχνά το υποτιμάμε, αλλά αλλαγές όπως το καθαρό τρεχούμενο νερό, το ηλεκτρικό ρεύμα στα σπίτια (που σήμαινε και ψυγεία), και η διαμόρφωση των σύγχρονων αποχετευτικών συστημάτων, σε όλα τα στάδια από την εξασφάλιση του διαχωρισμού ύδρευσης και αποχέτευσης μέχρι τις συνδεδεμένες με το δίκτυο αποχέτευσης τουαλέτες, αποτέλεσαν τεράστια πρόοδο στην καταπολέμηση πλήθους λοιμωδών νοσημάτων.

Ήταν αυτά τα μέτρα δημόσιας υγείας, σε συνδυασμό με τη συνολικότερη βελτίωση των συνθηκών διατροφής και διαμονής στον 20^ο αιώνα που βοήθησαν να αξιοποιηθούν με τον καλύτερο τρόπο και άλλα μέτρα όπως οι μαζικοί εμβολιασμοί που κατάφεραν να εξαλείψουν ασθένειες όπως η ευλογιά και να περιορίσουν ριζικά την πολιομυελίτιδα ή τη διφθερίτιδα. Μάλιστα, με έναν τρόπο αυτές οι τομές στη δημόσια υγεία ήταν πιο σημαντικές από τις αμιγώς ιατρικές επεμβάσεις, όπως την εξέλιξη των αντιβιοτικών.

Η επίμονη επιστροφή των πανδημιών

Τα παθογόνα που προκαλούν λοιμώξεις του αναπνευστικού, όπως οι ιοί της γρίπης, είναι αιώνες μαζί μας. Εάν για τα παθογόνα που μεταδίδονται από την πεπτική οδό ή από δήγματα εντόμων μπορέσαμε να έχουμε πρόοδο με τη βελτίωση των συνθηκών ζωής (ή π.χ. την αποξήρανση ελών και λιμναζόντων υδάτων κοντά σε οικιστικές περιοχές), με τα αναπνευστικά τα πράγματα είναι πιο δύσκολα. Γιατί πολύ απλά μπορούν πάντα να εκμεταλλευτούν την ίδια την κοινωνικότητά μας

Βέβαια, παρότι στην πανδημία γρίπης του 1918-1919 χρωστάμε έναν από τους πιο εντυπωσιακούς αριθμούς θυμάτων (αν και ως ποσοστό του πληθυσμού οι επιδημίες πανώλης είχαν μεγαλύτερη επίπτωση, όπως και τα τραγικά αποτελέσματα που είχε για τους ιθαγενείς πληθυσμούς της Αμερικής η άφιξη της ευλογιάς μαζί με τους αποικιοκράτες), εντούτοις στον 20^ο αιώνα φάνηκε από ένα σημείο και μετά ότι μπορούσε η ανθρωπότητα να αντέξει και αυτά τα παθογόνα. Αυτό αφορούσε τα εμβόλια, τη γενικότερη βελτίωση του επιπέδου ζωής που περιόριζε τη συννόσηση (εξαιρετικά επιβαρυντική στην πανδημία του 1918) και την ικανότητα υποστήριξης των βαριών περιστατικών, χωρίς αυτό να αποτρέπει δύο πανδημίες γρίπης, το 1957-58 και το 1968-69 με πάνω από ένα εκατομμύρια θύματα παγκοσμίως η κάθε μία.

Άλλωστε, σταδιακά μετά το τέλος του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου άρχισε να φαίνεται ότι πλέον η μεγάλη απειλή δεν ήταν τα μεταδοτικά νοσήματα αλλά οι «ασθένειες της ευημερίας», δηλαδή οι καρδιαγγειακές παθήσεις (παραμένουν η πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως), τα εγκεφαλικά, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, οι καρκίνοι, με τις πάντα πολλές περιπτώσεις λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού να γίνονται επικίνδυνες κυρίως στη συσχέτισή τους με υποκείμενα προβλήματα υγείας.

Σε αυτό το τοπίο ήταν που άρχισε από τις αρχές του 21^ου αιώνα να συζητιέται το ενδεχόμενο νέων πανδημιών. Ας μην ξεχνάμε ότι ζούμε σε έναν κόσμο πολύ πιο παγκοσμιοποιημένο, με πολύ μεγάλες και γρήγορες μετακινήσεις πληθυσμών και την πλειοψηφία των ανθρώπων να μένουν σε πόλεις και όχι σε χωριά, και μάλιστα πολύ συχνά σε μεγαλουπόλεις ή ακόμη και «μέγα-πόλεις» πολλών εκατομμυρίων. Το γεγονός σε συνδυασμό ότι διάφορα παθογόνα μπορούν να έχουν βολικούς ξενιστές σε διάφορα ζώα και πτηνά σήμαινε ότι η συνθήκη για μεταλλάξεις που να οδηγήσουν σε νέες πανδημίες υπήρχε.

Πώς διαμορφώθηκε η «στρατηγική του λοκντάουν»

Τότε ήταν που διαμορφώθηκε η αντίληψη ότι η απάντηση σε μια νέα πανδημία θα πρέπει να είναι τα περιοριστικά μέτρα, από την κοινωνική αποστασιοποίηση μέχρι το λοκντάουν. Ωστόσο, η κατεύθυνση δεν θα εφαρμοστεί στην πανδημία H1N1 του 2009. Με την πανδημία του 2020 οι προτάσεις αυτές επανήλθαν και έγιναν καθολική σχεδόν κυβερνητική πράξη.

Από ορισμένες απόψεις, η επιλογή αυτή φάνταζε λογική: εν αναμονή του εμβολίου και με ορατό τον κίνδυνο υπερφόρτωσης των συστημάτων υγείας, η κοινωνική αποστασιοποίηση και το λοκντάουν θα περιόριζε την ένταση της πανδημίας και θα κέρδιζε χρόνο. Σε αυτά τα μέτρα προστέθηκε και η προτροπή για τη χρήση μάσκας (που αρχικά είχε αποτραπεί μέχρις ότου εξασφαλιστεί επαρκής προστατευτικός εξοπλισμός για το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό).

Ωστόσο, την ίδια στιγμή θα υπήρχε και μεγάλο κοινωνικό κόστος (που μεσοπρόθεσμα θα ήταν και κόστος υγείας): από την οικονομική ύφεση και την ανεργία, από τις αναβολές διαγνωστικών και θεραπευτικών πρακτικών για άλλα νοσήματα, από το στρες και το κλείσιμο των σχολείων. Όμως, θεωρήθηκε ότι ήταν πιο σημαντικός ο έλεγχος της διασποράς.

Η συνύπαρξη της πανδημίας και των περιοριστικών μέτρων

Η εξέλιξη της πανδημίας σε όλο τον κόσμο  έδειξε ότι τα πράγματα ήταν αρκετά πιο σύνθετα. Η άμεση αιτιώδης σύνδεση ανάμεσα στην αυστηρότητα των μέτρων και τον περιορισμό των επιπτώσεων της πανδημίας και ιδίως της θνητότητας μένει ακόμη να αποδειχτεί. Πάρα πολύ άνθρωποι ακόμη και εντός λοκντάουν δεν μπορούσαν να «μείνουν σπίτι» ως «ουσιώδεις εργαζόμενοι». Χώροι όπως τα γηροκομεία αποδείχτηκαν πολύ ευάλωτοι. Παράμετροι που σχετίζονται και με κοινωνικές συνθήκες όπως το μέγεθος των νοικοκυριών ή η δυνατότητα ρύθμισης χρόνιων προβλημάτων υγείας αποδείχτηκαν πολύ σημαντικοί.

Κυρίως, όμως, φάνηκε ότι η κίνηση της πανδημίας, ιδίως η τάση της να κινείται με κύματα, κατά τρόπο ανάλογο με τον τρόπο που τον έχουμε δει και σε άλλες περιπτώσεις όπως π.χ. στην εποχική γρίπη, δεν εξαρτιόταν με άμεσο τρόπο από τα περιοριστικά μέτρα. Αυτό αποτυπώθηκε με το φαινόμενο ισχυρών κυμάτων που λαμβάνουν χώρα εντός περιοριστικών μέτρων.

Αυτό ισοδυναμεί με τη διαπίστωση ότι οι πανδημίες είναι εξαιρετικά σύνθετα φαινόμενα, που υπερβαίνουν τις απλές μοντελοποιήσεις. Εάν υπάρχει επαρκής διασπορά μέσα στην κοινότητα ακόμη και εάν έχουμε περιοριστικά μέτρα είναι πολύ πιθανό να συνεχιστούν αλυσίδες μετάδοσης, όχι απαραίτητα με «γεγονότα υπερδιασποράς», όσο με τις ίδιες τις αναπόφευκτες κοινωνικές επαφές που ενώνουν ακόμη και κλειστές «φούσκες». Την ίδια στιγμή, το να κυριαρχούν οι μεταλλάξεις του ιού που είναι πιο μεταδοτικές είναι επίσης μια διαδικασία που παρατηρείται σε τέτοια παθογόνα. Παράλληλα, ο εμβολιασμός μπορεί να προστατεύει απέναντι στην σοβαρή νόσηση και το θάνατο (στοιχείο που πιθανώς να αρχίσει να αποτυπώνεται και στις στατιστικές της πανδημίας) εντούτοις δεν σταματά πλήρως τη μετάδοση.

Δεν αρκεί η επίκληση της «μη τήρησης μέτρων»

Αυτό σημαίνει ότι ακόμη και μέσα στα περιοριστικά μέτρα μπορεί να έχουμε ένα τρίτο κύμα και αυτό να μην οφείλεται στη «μη τήρηση μέτρων». Άλλωστε, όλα δείχνουν ότι η πραγματική κλίμακα αλλαγής συμπεριφοράς παραμένει πολύ υψηλή. Με τους χώρους εστίασης και ψυχαγωγίας κλειστούς, πολύ σημαντικό βαθμό περιορισμού της κινητικότητας και εκτεταμένη χρήση μάσκας, το λέμε ότι γενικά «δεν εφαρμόζονται μέτρα» δεν αντιστοιχεί στην πραγματικότητα. Απλώς αποδεικνύεται πως όταν μιλάμε για μια τέτοια πανδημία (που δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μεταδίδεται με την ευκολία του κοινού κρυολογήματος), υπάρχουν πραγματικά όρια ως προς την απόδοση των μέτρων που επικεντρώνουν στη διασπορά.

Και βέβαια σε όλα αυτά προστίθεται και η αναπόφευκτη κούραση από τα περιοριστικά μέτρα και ο τρόπος που οι άνθρωποι συνηθίζουν να ζουν με μια συνθήκη έστω απειλής. Ιδίως όταν είναι σαφές ότι ακόμη και με μειωμένο κίνδυνο και ένταση, λόγω και της διαμόρφωσης ενός βαθμού ανοσίας μέσα στην κοινότητα (τόσο φυσικής όσο και εμβολιαστικής), ο κοροναϊός θα είναι εδώ για καιρό.

Τα διλήμματα κυβερνήσεων και ειδικών

Αυτό μπορεί να εξηγήσει και τα διλήμματα που αντιμετωπίζουν κυβερνήσεις αλλά και ομάδες ειδικών. Προφανώς υπάρχει πάντα η επιχειρηματολογία ότι εάν δεν είχαν ληφθεί τα μέτρα θα είχαν υπάρξει εκατόμβες θυμάτων, όμως και αυτή παραμένει περισσότερο μια υπόθεση, παρά μια βεβαιότητα και ως ένα βαθμό συγκρούεται με συνύπαρξη περιοριστικών μέτρων και κρουσμάτων. Ούτε υπάρχει κάποια προηγούμενη εμπειρία που να αποδεικνύει τη σύνολη αποδοτικότητα (τα συχνά αναφερόμενα στην πρότερη βιβλιογραφία συγκριτικά παραδείγματα των αμερικανικών πόλεων που επέβαλαν και δεν επέβαλαν επιμέρους περιοριστικά μέτρα στην πανδημία του 1918-1919 παραπέμπουν περισσότερο στην άμεση επίδραση ως προς το ρυθμό παρά στη συνολική αποτελεσματικότητα). Στην πραγματικότητα, η μεγάλη «πειραματική δοκιμασία» αυτών των μέτρων γίνεται τώρα και η επιστημονική μελέτη της έπεται.

Αυτό εξηγεί και την αμηχανία των κυβερνήσεων. Δεν βλέπουν μια σύντομη έξοδο την ώρα που αισθάνονται την κοινωνική πίεση. Από τη μεριά τους οι ομάδες ειδικών, που επένδυσαν πολύ σε ένα μοντέλο που στηριζόταν στα περιοριστικά μέτρα αντιλαμβάνονται ότι η συνθετότητα της πανδημίας υπερβαίνει τις απλές μοντελοποιήσεις, όμως δεν μπορούν εύκολα να υποδείξουν μια άλλη κατεύθυνση.

Τι κάνει τις κοινωνίες ανθεκτικές

Με μια έννοια ίσως είναι η ώρα να ξαναγυρίσουμε σε μερικά διδάγματα, που ακόμη και εάν δεν αποτελούν άμεσες απαντήσεις, εντούτοις δίνουν κατεύθυνση μεσοπρόθεσμα. Διδάγματα όπως η ιστορική διαπίστωση ότι η βελτίωση των συνθηκών ζωής, διατροφής, περιβάλλοντος μπορεί να έχει μεγαλύτερη επίπτωση στη βελτίωση της υγείας. Ότι η κοινωνική ισότητα και ο περιορισμός της ανασφάλειας συνδέονται με καλύτερους δείκτες υγείας. Ότι η καλύτερη ποιότητα ζωής σε συνδυασμό με την έμφαση στην πρόληψη βοηθούν στην αύξηση των υγιών χρόνων ζωής. Ότι η πρωτοβάθμια υγεία, το δίχτυ κοινωνικής προστασίας, η αλληλεγγύη, η ισότητα φτιάχνουν κοινωνίες πιο ανθεκτικές από τα «πολεμικά σχέδια» για περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης.