Το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης και η διεύρυνση των ορίων της ασθένειας

Γράφει ο Θανάσης Δρίτσας*

Τα όρια της ασθένειας έχουν πλέον διευρυνθεί τόσο πολύ ώστε πρόσφατες επιδημιολογικές αναλύσεις δείχνουν ότι ολόκληρος ο πληθυσμός των γηραιότερων ενηλίκων (άνω των 65 ετών) ταξινομείται ως πάσχων από τουλάχιστον μία χρόνια ασθένεια. Η τάση της μοντέρνας προληπτικής φροντίδας είναι, με στόχο την αποφυγή του πρόωρου θανάτου, να χορηγεί ισόβια φάρμακα σε ολοένα και περισσότερους νέους και ασυμπτωματικούς ασθενείς. Επίσης είναι ολοφάνερη η συνεχής και προοδευτική ελάττωση των φυσιολογικών τιμών σε βιοχημικές (βλ. χοληστερίνη, σάκχαρο) ή κλινικές παραμέτρους (βλ. αρτηριακή πίεση) με βάση τις αναθεωρούμενες κατευθυντήριες οδηγίες κατά ειδικότητα.

Ισόβια συνταγογράφηση ασυμπτωματικών

Στις ΗΠΑ, με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα, η ελάττωση της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της χοληστερίνης από 240 mg/dl σε 200 mg/dl ταξινόμησε αυτόματα ως (νέους) «υπερ-λιπιδαιμικούς ασθενείς» περίπου 43 εκατομμύρια ασυμπτωματικά άτομα τα οποία στην προηγούμενη ταξινόμηση ήσαν «υγιή άτομα».  Η τάση ελάττωσης των φυσιολογικών τιμών των λιπιδίων στο αίμα συνεχίζεται, έτσι ώστε οι στόχοι επίτευξης ιδανικής αγωγής να απαιτούν σήμερα εξαιρετικά χαμηλές τιμές (με κριτήριο την τιμή της LDL λιποπρωτεΐνης).

Επίσης με βάση τις νέες αμερικανικές επιστημονικές οδηγίες διάγνωσης-ταξινόμησης ενός ατόμου ως «υπερτασικού-ασθενούς» (Guidelines of the American College of Cardiology/American Heart Association) διαγιγνώσκεται «υπερβολικά» (overdiagnosis) η υπέρταση σε 65%-72% του εξεταζόμενου πληθυσμού με αληθείς τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης μεταξύ 120-130 mmHg. Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες (European Society of Hypertension) είναι περισσότερο ελαστικές έτσι ώστε τα δεδομένα των αναλύσεων δείχνουν υπερβολική διάγνωση υπέρτασης να καταγράφεται σε ποσοστό 14%-33% ατόμων με αληθείς τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης 120-130 mmHg. Φαίνεται ότι με βάση τις νέες αμερικανικές οδηγίες διάγνωσης της αρτηριακής υπέρτασης το 46% του ενήλικου πληθυσμού των ΗΠΑ χαρακτηρίζονται πλέον υπερτασικοί ως αποτέλεσμα της ελάττωσης των φυσιολογικών ορίων της αρτηριακής πίεσης από 140/90 στο 130/80 mmHg. Μετά την πρώτη διάγνωση υπέρτασης και μετά την (αναμενόμενη) έναρξη φαρμακευτικής αντι-υπερτασικής αγωγής ο χαρακτηρισμός υπέρταση μετατρέπεται σε «ελεγχόμενη υπέρταση», ενώ σπάνια θα προταθεί διακοπή αγωγής από τον θεράποντα ιατρό.

Θεραπεύοντας το προκλινικό στάδιο

Στην ιατρική βιβλιογραφία έχει μάλιστα εμφανιστεί (2003) ο όρος «προ-υπέρταση», ο οποίος υποθέτει ένα προ-κλινικό (ή προ-συμπτωματικό) στάδιο της υπέρτασης πριν από την πλήρη εκδήλωση του προβλήματος. Οπως επίσης υπάρχει και ο όρος «προ-διαβήτης» ο οποίος φαίνεται ότι εμφανίστηκε μάλλον παλαιότερα στην ιατρική βιβλιογραφία (πιθανά το 1940) σε σχέση με τον όρο προ-υπέρταση. Φαίνεται ότι ένα 30% των θεωρουμένων «προ-υπερτασικών» ατόμων σταθεροποιεί την πίεσή του στη συνέχεια με μη φαρμακευτικές (απώλεια βάρους-άσκηση) ή με καθόλου παρεμβάσεις. Σήμερα παρατηρείται επίσης αυξημένη συχνότητα χορήγησης αντιδιαβητικών σκευασμάτων σε άτομα με τιμές γλυκόζης στο αίμα στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα η οποία βασίζεται στην υπόθεση του προ-διαβήτη. Σημειωτέον ότι σημαντική απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς μπορεί να βελτιώνει ή να εξαφανίζει την εικόνα του προ-διαβήτη (συχνό εύρημα στον προδιαβήτη η παχυσαρκία). Δυστυχώς η άσκηση και η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, η καταπολέμηση της παχυσαρκίας, ο περιορισμός του καπνίσματος, η αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων κινδύνου απαιτούν ριζική αλλαγή κοσμοθεωρίας γιατρών και ασθενών και μια καινούργια κοινωνική αντίληψη στη διαχείριση των δεδομένων που αφορούν την υγεία.

Μία άλλη κλινική οντότητα η οποία έχει συσχετισθεί με υπερ-διάγνωση είναι το άσθμα, εκεί μελέτες δείχνουν ότι 30% όσων έχουν διαγνωσθεί με άσθμα δεν πάσχουν τελικά από αυτή την νόσο και το 60% όσων λαμβάνουν φάρμακα για το άσθμα δεν τα χρειάζονται. Υπερ-διάγνωση επίσης αναφέρεται συχνά στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και στον διαβήτη κύησης. Στον διαβήτη κύησης διευρυμένα διαγνωστικά κριτήρια κατατάσσουν μάλιστα μέχρι και μία στις πέντε εγκύους ως πάσχουσες από διαβήτη κύησης. Ενδιαφέροντα επίσης στοιχεία δείχνουν ακόμη ότι 8 χρόνια μετά την εισαγωγή στην κλινική πράξη της ειδικής τομογραφίας (multi-detector CT scanner) τo 1998 η συχνότητα διάγνωσης πνευμονικής εμβολής αυξήθηκε από 62 σε 112 περιστατικά ανά 100.000 ενηλίκους ενώ την ίδια περίοδο η θνητότητα από πνευμονική εμβολή δεν αυξήθηκε σημαντικά. Θα πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ότι η διάγνωση πνευμονικών εμβόλων άνευ κλινικής αξίας συνδέεται στη συνέχεια με αυξημένο κίνδυνο (αιμορραγίες) από μακροχρόνια λήψη αντιπηκτικών (Wiener RS, BMJ 2013).

 Ανάγκη επαναπροσδιορισμού του φυσιολογικού

Στο βιβλίο του με τίτλο «Η διάσωση του φυσιολογικού» ο διακεκριμένος αμερικανός ψυχίατρος Allen Frances (κυκλοφορεί στα ελληνικά από τις εκδόσεις Τραυλός) προσεγγίζει (κυρίως από την ψυχιατρική πλευρά) το μεγάλο πρόβλημα της σύγχρονης ιατρικής, που είναι η μετατροπή των φυσιολογικών καταστάσεων σε παθολογικές, η ιατροποίηση της καθημερινής ζωής σε επικίνδυνο βαθμό, η υπερ-διάγνωση και η υπερβολική ιατρική αγωγή. Είναι ενδιαφέρον ότι ο συγγραφέας, που υπήρξε ένας από τους θεμελιωτές του ψυχιατρικού εγχειριδίου DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), βρίσκεται σήμερα πολέμιος της μανιώδους ιατροποίησης ελάσσονων ή φυσιολογικών ψυχικών εκδηλώσεων (γεγονός που οδηγεί σε πολυφαρμακία και συχνά λαθεμένη ιατρική αγωγή) οι οποίες εντάσσονται με ρυθμό γεωμετρικής αύξησης στις ανανεωμένες εκδόσεις του DSM. Υπάρχει πλέον άμεση ανάγκη για διεπιστημονικές συζητήσεις προκειμένου να ενημερωθούν με ειλικρίνεια η κοινωνία, οι γιατροί και άλλοι επιστήμονες μη γιατροί πάνω στο ζήτημα της υπερβολικής ιατρικής. «Σήμερα τα φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνά ανεξέλεγκτα, με έναν τρόπο που θυμίζει της πρακτικές των αλχημιστών του μεσαίωνα» γράφει χαρακτηριστικά στο βιβλίο του ο Allen Frances.

Θυμήθηκα τα λόγια του αείμνηστου «μέντορα» και καθηγητή Καρδιολογίας Ευτύχιου Βορίδη, σε κάποια συνέντευξή του (2006) με το απίθανο σοφό χιούμορ του: «Λέω καμιά φορά, γιατί παραδοξολογώ βεβαίως, ότι στον γιατρό πρέπει να πηγαίνεις μόνο με φορείο, αλλιώς πας και μπλέκεις… Οπου υπάρχει αρρώστια πρέπει να την πολεμήσουμε εκεί όπου η αρρώστια είναι επί θύραις. Αλλά το να μετατρέψουμε όλους τους υγιείς σε εν δυνάμει αρρώστους, βρίσκω ότι είναι αμαρτωλό και υποκρύπτει συμφέροντα».

‘Εντυπη έκδοση Το Βήμα

*Ο κ. Θανάσης Δρίτσας είναι καρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο.