Πώς χορηγούνται τα νέα φάρμακα κατά του κοροναϊού εντός και εκτός νοσοκομείου

Αγώνα δρόμου κάνουν ΕΟΠΥΥ, ΕΟΔΥ και ΟΔΙΠΥ, μέσω ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, ώστε να φτάσουν τα αντι-ιικά χάπια που έχουμε στη διάθεσή μας στο σπίτι του ασθενή πριν περάσει το πενθήμερο από τη θετική διάγνωση, αφού έστω και μια μέρα, έχει διαφορά στην έκβαση της COVID.

Στο μεταξύ, προχωρούμε στη μάχη της πανδημίας με τα εμβόλια, τα μονοκλωνικά αντισώματα και τα τρία αντι-ιικά κατά του κοροναϊού, προσδοκώντας ότι θα είναι αποτελεσματικά και στην παραλλαγή Όμικρον.

Οι ειδικοί ελπίζουν ότι ο ιός δεν θα αναπτύξει αντοχή σε αυτά από τη χρήση τους, ενώ βρίσκονται σε αναμονή για τα νέα φάρμακα που θα εμποδίζουν την είσοδο του κοροναϊού στον οργανισμό μας.

Μέχρι τότε όμως, τα τρία νέα αντιιικά, οδήγησαν σε νέο αλγόριθμο αντιμετώπισης της νόσου, που προβλέπει τον χρόνο χορήγησης, τη δοσολογία, αλλά και τους λοιπούς παράγοντες που θα πρέπει να ελέγχονται βάσει του προφίλ του κάθε ασθενή (συννοσηρότητα, παράλληλα χορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές, ηλικία, εγκυμοσύνη κλπ), με στόχο την ταχύτερη αποκατάσταση των ασθενών και την αποφυγή βαριάς λοίμωξης.

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και ο μηχανισμός δράσης των νέων αντιιικών φαρμάκων, αλλά και ο τρόπος διάθεσής τους στους ασθενείς, συζητήθηκαν σε webinar που διοργανώθηκε από το ΕΚΠΑ και τον πρύτανη καθηγητή Θάνο Δημόπουλο, με τη συμμετοχή του αντιπρύτανη καθηγητή Μικροβιολογίας Θανάση Τσακρή, του καθηγητή Παθολογίας Νίκου Σύψα και της καθηγήτριας Παθολογίας – Λοιμώξεων Αναστασίας Αντωνιάδου.

Χαιρετίζοντας η αναπληρώτρια υπουργός Υγείας Μίνα Γκάγκα, προέτρεψε τους θεράποντες γιατρούς να εστιάσουν στην έγκαιρη χορήγηση των φαρμάκων στα άτομα αυξημένου κινδύνου, δηλαδή στις κατηγορίες ασθενών στους οποίους δόθηκε προτεραιότητα κατά την έναρξη του εμβολιασμού κατά του πανδημικού ιού. Τόνισε μάλιστα πως είναι ιδιαίτερα σημαντική ή χορήγηση των φαρμάκων νωρίς, καθώς η νόσος πυροδοτεί τα μεταβολικά νοσήματα που προϋπάρχουν.

Ο καθ. Μικροβιολογίας Θανάσης Τσακρής αναφέρθηκε στους μηχανισμούς δράσης του κάθε φαρμάκου, αφού προηγουμένως επισήμανε πως ο χρόνος επώασης του ιού κυμαίνεται από 2-14 ημέρες ανάλογα με την παραλλαγή. Σημείωσε ότι ο κίνδυνος κακής έκβασης της νόσου μειώνεται εφόσον τα αντιιικά φάρμακα και τα μονοκλωνικά αντισώματα χορηγηθούν στην αρχή, ενώ όταν περάσει στη φλεγμονώδη φάση της νόσου, χορηγούνται ανοσοτροποποιητές, αντιθρομβωτικοί παράγοντες, αντιβιοτικά και αντιμικροβιακά. Επίσης χορηγούνται νουκλεοτιδικά ανάλογα, που θεωρούνται φάρμακα κορμού και χορηγούνται σε λοιμώξεις HIV, ηπατίτιδας B και C, ερπητικές λοιμώξεις. Αναφερόμενος στη ρεμδεσιβίρη, τη μολνουπιραβίρη και τον συνδυασμό νιρματρελβίρης και ριτοναβίρης που αναμένεται τον Απρίλιο, σημείωσε ότι έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης, είναι αποτελεσματικά κατά της παραλλαγής Δέλτα και περιμένουμε ότι θα είναι αποτελεσματικά και στην Όμικρον. Με τη χρήση της μολνουπιραβίρης, θα πρέπει να υπάρχει γονιδιακή επιτήρηση γιατί προκαλεί συσσώρευση σφαλμάτων κατά την αναπαραγωγή του ιού, οδηγεί σε αναστολή της αντιγραφής του και έτσι ο ιός καταστρέφεται.

Ο κ. Τσακρής χαρακτήρισε το συνδυασμό νιρματρελβίρης και ριτοναβίρης πιο αποτελεσματικό φάρμακο από τη μολνουπιραβίρη και πιο δύσκολο να αναπτυχθεί αντοχή σε αυτό, αν και τόνισε ότι η αντοχή στα νέα φάρμακα σχετίζεται με την εξελικτική δραστηριότητα του ιού. Στα πλεονεκτήματα των φαρμάκων αυτών περιλαμβάνονται η χορήγηση από το στόμα και η δυνατότητα για φθηνή και μαζική παραγωγή.

Νέες οδηγίες θεραπείας

Στην αλλαγή του θεραπευτικού αλγορίθμου από την Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, αναφέρθηκε ο καθηγητής Παθολογίας Νίκος Σύψας, αναφέροντας ότι οι εξωνοσοκομειακοί ασθενείς πρέπει να μετρούν το οξυγόνο δύο φορές την ημέρα τουλάχιστον, να μην πέσει κάτω από 94% και ως πρώιμη θεραπεία για αποφυγή σοβαρής νόσησης μπορούν να χορηγούνται:

– ενδοφλέβια ρεμδεσιβίρη για 3 ημέρες  ξεκινώντας τη χορήγηση το αργότερο εντός 7 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αν χρειαστεί εισαγωγή σε νοσοκομείο, μπορεί να ολοκληρωθεί το τριήμερο ή να επιλεγεί το πενθήμερο σχήμα χορήγησης ή

– μονλουπιραβίρη ή

– νιρματρλεβίρη και ριτοναβίρη ή

– το μονοκλωνικό αντίσωμα σοτροβιμάμπη μέχρι την 5η μέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων και εφόσον καταστεί διαθέσιμο.

Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς μπορούν να παίρνουν ρεμδεσιβίρη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε προφυλακτική δόση.

Αν χρειάζονται και συμπληρωματικό οξυγόνο, τότε μπορεί να χορηγείται ρεμδεσιβίρη και δεξαμεθαζόνη ενώ με πνευμονία και κίνδυνο για σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια, προστίθεται και ανακίνρα.

Σε όλους τους νοσηλευόμενους χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ως προφυλακτική δόση, ενώ αν συνυπάρχει και βακτηριακή λοίμωξη, χορηγούνται και αντιβιοτικά.

Νοσηλευόμενοι ασθενείς με υψηλή παροχή οξυγόνου ή διασωλήνωση και σοβαρή νόσο, χορηγούνται ενδοφλέβια ρεμδεσιβίρη και δεξαμεθαζόνη, εάν αυξάνονται οι δείκτες φλεγμονής προστίθενται baricitinib και tosilizumab και εφόσον υπάρχει σοβαρός κίνδυνος για αναπνευστική ανεπάρκεια από πνευμονία πρόστίθεται και ανακίνρα.

Ο κ. Σύψας επεσήμανε ότι η ρεμδεσιβίρη χορηγείται και σε εγκύους, χρειάζεται μέτρηση των ηπατικών ενζύμων και διακόπτεται η χορήγηση αν αυξηθούν πάνω από 5 φορές από το φυσιολογικό, ενώ δεν έχει αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Μειώνει 70% τον κίνδυνο θανάτου σε νοσηλευόμενους ασθενείς με χορήγηση οξυγόνου σε χαμηλή ροή. Χορηγείται μέχρι 7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και επί τριήμερο.

Η μολνουπιραβίρη χορηγείται το αργότερο μέχρι 5 ημέρες μετά τη διάγνωση, επί 5 ημέρες, μειώνοντας τον κίνδυνο θανάτου κατά 30%. Δεν χορηγείται σε παιδιά και εφήβους κάτω των 18 ετών, επειδή επηρεάζει τους χόνδρους και χρειάζεται αγωγή αντισύλληψης για έξι μήνες μετά τη θεραπεία με το συγκεκριμένο φάρμακο. Δεν έχει αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα.

Ο συνδυασμός νιρματρελβίρης και ριτοναβίρης που θα είναι διαθέσιμη στη χώρα από τον Απρίλιο, χορηγείται σε ασθενείς με τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου για σοβαρή νόσο, μέχρι 5 ημέρες μετά τη διάγνωση, μειώνοντας κατά 88% τον κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου. Μειώνει δε το ιικό φορτίο κατά 10 φορές την 5^η μέρα μετά τη χορήγηση. Το συγκεκριμένο φάρμακο αλληλεπιδρά με πάρα πολλά φάρμακα γι΄ αυτό χρειάζεται προσοχή στη χορήγησή του, καθώς οι ασθενείς έχουν ήδη κάποιο συνοδό νόσημα. Εφόσον λαμβάνουν στατίνες, αυτές θα διακόπτονται για το χρόνο χορήγησης του φαρμάκου. Δεν χορηγείται σε άτομα με ηπατική ανεπάρκεια και σε εγκύους.

Πώς θα χορηγούνται τα αντι-ιικά

Η καθηγήτρια Παθολογίας Αναστασία Αντωνιάδου, αναφερόμενη στη διαδικασία χορήγησης των αντιιικών φαρμάκων σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς με την αποστολή στο σπίτι, σημείωσε ότι είναι μια πολύ χρονοβόρα διαδικασία και για να επιτευχθεί χρειάζεται η συνεργασία γιατρού – ασθενή, καθώς απαιτείται η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και η συναίνεση της λήψης των φαρμάκων από τον ασθενή, στο σύστημα της ΗΔΙΚΑ.

Η μολνουπιραβίρη χορηγείται σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς 18 ετών και πάνω, που η διάγνωση με μοριακό ή αντιγονικό τεστ έχει γίνει εντός τριών ημερών το πολύ, με συμπτώματα ήπια ή μέτρια που δεν χρειάζονται νοσηλεία και έχουν παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη σε σοβαρή νόσο. Οι γυναίκες δεν πρέπει να είναι έγκυοι, ούτε να θηλάζουν.

Ο συνδυασμός νιρματρελβίρης και ριτοναβίρης αναμένεται να φτάσει στη χώρα μας τον Απρίλιο, διευκρίνισε η αναπληρώτρια υπουργός Υγείας Μίνα Γκάγκα, ενώ για το μονοκλωνικό αντίσωμα σοτροβιμάμπη, η χώρα μας δεν έχει ακόμη σχετική σύμβαση.

Η ρεμδεσιβίρη μπορεί να χρησιμοποιείται αποτελεσματικά σε ασθενείς που νοσηλεύονται για άλλο νόσημα και κόλλησαν τον ιό στο νοσοκομείο, για να σταματήσει πιθανή εξέλιξη σε σοβαρή πνευμονία.

Για τα χάπια μονλουπιραβίρης πρέπει ο θεράπων γιατρός να υποβάλλει αίτηση χορήγησης αντι-ιικών χαπιών στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση, όπως υποβάλλονταν οι αιτήσεις για μονοκλωνικά. Προηγουμένως πρέπει να έχει ενημερωθεί ο ασθενής για το φάρμακο και να σημειώσει τη συναίνεσή του, μπαίνοντας στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ο ίδιος με τους κωδικούς του ΤAXIS. Στη συνέχεια γιατρός και ασθενής παίρνουν ένα sms για την υποβολή του αιτήματος. Η έγκριση ή απόρριψη γίνεται αυθημερόν ή το αργότερο μέχρι τις 12 το μεσημέρι της επομένης. Μέχρι στιγμής από στις 1200 αιτήσεις έχουν απορριφθεί οι 20, αφότου έχει υπάρξει επικοινωνία με τον θεραποντα γιατρό.

Στην συνέχεια ο ασθενής πρέπει να κλείσει ραντεβού με τον ταχυμεταφορέα, για την παράδοση των χαπιών.

Η διανομή γίνεται καθημερινά εκτός Κυριακής και για να μην εκπνεύσει το πενθήμερο, υπάρχει δυνατότητα παραλαβής μέσω αντιπροσώπου από φαρμακείο του ΕΟΠΥΥ.