Από την τσέπη των ασθενών ο γονιδιακός έλεγχος για τον καρκίνο

Αντικαρκινικές θεραπείες στα … τυφλά προκαλούν τα εμπόδια, οι καθυστερήσεις και οι πολύπλοκες διαδικασίες που υποχρεούνται να ακολουθούν οι ασθενείς ώστε να καλύψουν τις ανάγκες τους σε υπηρεσίες υγείας μέσω του ΕΟΠΥΥ και του συστήματος υγείας.

Η πρόοδος της επιστήμης, μας έχει δείξει ότι ο καρκίνος δεν είναι μία νόσος, αλλά πολλές και αντίστοιχα πολλές είναι και οι θεραπείες που έχουν αναπτυχθεί και στοχεύουν κατευθείαν το πρόβλημα χωρίς να επηρεάζουν τον υπόλοιπο οργανισμό με περιττή τοξικότητα, κάτι που συμβαίνει με τις παραδοσιακές χημειοθεραπείες.

Η επιλογή όμως για το ποια θεραπεία είναι η κατάλληλη σε κάθε περιστατικό καρκίνου, γίνεται μέσω γονιδιακών πληροφοριών που δίνουν οι εξετάσεις των βιοδεικτών. Πλην όμως, δεν είναι όλες οι εξετάσεις βιοδεικτών που καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ. Μάλιστα, ακόμη και γι΄ αυτούς τους βιοδείκτες που καλύπτονται, οι ασθενείς υποχρεούνται οι ίδιοι να βάλουν βαθιά το χέρι στην τσέπη, να πληρώσουν τη συνολική δαπάνη και όταν έρθει το πλήρωμα του χρόνου, να αποζημιωθούν από τον ΕΟΠΥΥ με ένα αρκετά μικρό ποσό.

Το θέμα αναλύει στο in.gr η πρόεδρος του Πανελληνίου Συλλόγου Γυναικών με Καρκίνο Μαστού «Άλμα Ζωής» Παρασκευή Μιχαλοπούλου εξηγώντας πως «οι βιοδείκτες είναι μόρια που παράγονται από φυσιολογικά ή τα καρκινικά κύτταρα, που εντοπίζονται στα βιολογικά υγρά όπως το αίμα, τα ούρα τα πτύελα ή τους ιστούς με ειδικές εξετάσεις που διενεργούνται σε κατάλληλα εργαστήρια, και δείχνουν μια φυσιολογική ή παθολογική διαδικασία, αλλά επίσης και τη φαρμακολογική απάντηση σε θεραπεία. Αφορούν πολλά είδη καρκίνου, του μαστού, των ωοθηκών, του πνεύμονα, προστάτη, παχέος εντέρου κλπ».

Και παρότι οι βιοδείκτες χρησιμοποιούνται αρκετά πλέον στην ιατρική πρακτική στη χώρα μας, καθώς εφαρμόζονται ολοένα και περισσότεροι οι στοχευμένες θεραπείες, εντούτοις υπάρχουν σοβαρά εμπόδια στη χρήση τους.

Όπως τονίζει η κ. Μιχαλοπούλου, «τα εμπόδια αφορούν την πρόσβαση που έχουν οι ασθενείς. Δεν αποζημιώνονται. Οι γιατροί καλούνται να συνταγογραφήσουν κάποιες εξετάσεις για να διερευνήσουν κατά πόσο οι ασθενείς έχουν ορισμένα γονίδια που βάσει αυτών θα πρέπει να δοθεί η συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή έναντι μιας άλλης.

Οι εξετάσεις αυτές, αφορούν και υγιή πληθυσμό, κυρίως για τους κληρονομικούς καρκίνους. Είναι πολύ σημαντικό μια οικογένεια με ιστορικό καρκίνου να ξέρει κατά πόσο τα γονίδια υπάρχουν και στα παιδιά ή για παράδειγμα στον καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών και στις αδερφές. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να ακολουθηθεί ένα εξατομικευμένο μοντέλο πρόληψης.

Γιατί τότε υπάρχει η δυνατότητα στενής παρακολούθησης, η οποία είναι πάρα πολύ συγκεκριμένη. Επιπλέον υπάρχουν και επιλογές χειρουργικές, ανάλογα με την ηλικία, τον τρόπο ζωής κλπ.».

Στην περίπτωση του καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών, η κ. Μιχαλοπούλου έφερε το παράδειγμα της Αντζελίνας Τζολί που ανέδειξε διεθνώς το θέμα του γονιδιακού ελέγχου και της πρόληψης των δύο αυτών μορφών καρκίνου.  Εξήγησε πως μια οποιαδήποτε γυναίκα με καρκίνο μαστού η οποία έχει κάνει γονιδιακό έλεγχο και έχει διαπιστώσει ότι είναι θετική στα γονίδια BRCΑ1 και BRCA2 σημαίνει ότι αυξάνονται οι κίνδυνοι να κάνει καρκίνο και στον άλλο μαστό, αλλά και να προσβληθεί και από άλλες μορφές καρκίνου. Οπότε, θα πρέπει να αποφασίσει. Θα ακολουθήσει το μοντέλο του «εξετάζομαι πάρα πολύ συχνά; Το αντέχω αυτό; Ή πρέπει να κάνω μια χειρουργική επέμβαση και μια άλλη μαστεκτομή;  Και επειδή είναι πολύ μεγάλο το ποσοστό του κίνδυνο, μήπως πρέπει να κάνω και μια επέμβαση στις ωοθήκες;». Στις ερωτήσεις αυτές, η κ. Μιχαλοπούλου επισημαίνει ότι αυτό έχει σχέση με την ηλικία: Είναι άνω των 50 ετών και έχει κάνει οικογένεια; Ή πρόκειται για μια κoπέλα 35-40 ετών που δεν έχει κάνει οικογένεια ακόμη; Υπάρχει περίπτωση να κάνει αφαίρεση μαστών και ωοθηκών ή θα πρέπει να ακολουθήσει το μοντέλο των συχνών εξετάσεων;

«Αυτά είναι πολύ σημαντικά ζητήματα για να πάρει κανείς απόφαση. Φανταστείτε να έχει το γονίδιο και να μην το γνωρίζει, τι μπορεί να σημαίνει αυτό για την υγεία της», επισημαίνει η κ. Μιχαλοπούλου και συνεχίζει: «Επίσης δεν γνωρίζουν όλοι τη δυνατότητα πρόληψης, έστω κι αν υπάρχει το γονίδιο που πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο νόσησης από καρκίνο.

Και ακόμη, αν η γυναίκα που ήδη έχει διαγνωστεί με καρκίνο του μαστού και φέρει τα γονίδια, θα πρέπει τα παιδιά της – κυρίως η κόρη της, αλλά και τα αγόρια – θα πρέπει κι αυτά να κάνουν τον γονιδιακό έλεγχο. Και θα πρέπει να αποφασίσουν τι μοντέλο πρόληψης και ελέγχου θα ακολουθήσουν, σε συνεργασία  με τον εξειδικευμένο γιατρό τους».

«Γολγοθάς»

Εστιάζοντας στην κατάσταση των γυναικών με καρκίνο μαστού, η κ. Μιχαλοπούλου περιγράφει τη «διαδρομή» τους από τη διάγνωση προς τη θεραπεία: «Μια γυναίκα που έχει να αντιμετωπίσει τη νόσο της, επισκέπτεται τον γιατρό, ο οποίος θα πρέπει να συνταγογραφήσει αυτόν τον γονιδιακό έλεγχο για να αποφασίσει για το θεραπευτικό σχήμα, αγνοώντας αν η ασθενής έχει τις οικονομικές προϋποθέσεις να καλύψει η ίδια αυτές τις εξετάσεις.

Η γυναίκα βρίσκεται σε έναν κυκεώνα όπου θα πρέπει να αντιμετωπίσει την κατάσταση, να κάνει τις εξετάσεις και να τις πληρώσει, τη στιγμή που είναι εξετάσεις ακριβές. Οι τιμές κυμαίνονται και εξαρτάται αν ο έλεγχος θα αφορά μόνο τα BRCA1/BRCA2 ή ολόκληρο το πάνελ γονιδίων που σχετίζονται με τη νόσο, ώστε να μην χρειάζεται αν βρεθεί κανείς αρνητικός στα πρώτα να προχωρεί συνεχώς σε περαιτέρω εξετάσεις για να διαπιστωθεί ποιους γονιδιακούς κινδύνους φέρει.

Η διαδρομή

Με βάση τα ισχύοντα, ο ΕΟΠΥΥ δεν αποζημιώνει πρακτικά, αφού εφαρμόζει ένα πολύ αναχρονιστικό μοντέλο. Όσον αφορά τα δύο γονίδια που συζητάμε, πρέπει πρώτα η ασφαλισμένη να πληρώσει η ίδια τις εξετάσεις και να καταθέσει ολόκληρο τον φάκελο με τα δικαιολογητικά στο Ταμείο, και κάποια στιγμή στο μέλλον, να αποζημιωθεί από τον ΕΟΠΥΥ για το 80% του κόστους των εγκεκριμένων βιοδεικτών. Όμως οι εξετάσεις αυτές είναι πολύ ακριβές, με αποτέλεσμα ακόμη και η συμμετοχή να είναι τόσο υψηλή, σε σημείο πολλές φορές απαγορευτικό.

Αυτό λοιπόν, δημιουργεί πολύ μεγάλο πρόβλημα πρόσβασης στις εξετάσεις».

Πρόκειται για μια στρέβλωση στο σύστημα, εξήγησε η κ. Μιχαλοπούλου, γιατί εγκρίνονται τα φάρμακα, όμως για να χορηγηθούν θα πρέπει να έχει προηγηθεί η εξέταση για τον βιοδείκτη. Και ενώ έχει εγκριθεί το φάρμακο, δεν έχει εγκριθεί ο βιοδείκτης.

Βιολογικό υλικό στο … ταξί

Σε όλα αυτά προστίθεται και το πρόβλημα ότι δεν υπάρχει διασύνδεση μεταξύ των εργαστηρίων και των νοσοκομείων.

Δηλαδή, μια γυναίκα έκανε το χειρουργείο της στο νοσοκομείο και πρέπει να ακολουθήσει η εξέταση του βιοδείκτη για να εντοπιστούν τα χαρακτηριστικά του όγκου. Δεν είναι διασυνδεδεμένα τα νοσοκομεία με τα εργαστήρια, ώστε η εξέταση να μπορεί να γίνει εύκολα μέσω της οργάνωσης του συστήματος υγείας. Πρέπει η ίδια η ασθενής ή αντιπρόσωπός της – προφανώς κάποιος από την οικογένεια- να μεταφέρει το βιολογικό της υλικό (ιστός, αίμα κλπ.) στο εργαστήριο για να γίνει η εξέταση.

Στο σημείο αυτό η κ. Μιχαλοπούλου ξεκαθάρισε πως οι εξετάσεις αυτές είναι πολύπλοκες και δεν μπορούν όλα τα εργαστήρια να τις κάνουν. Έτσι, περιέγραψε τη συνέχεια της διαδρομής της θεραπείας: «Η γυναίκα δεν γνωρίζει αν το εργαστήριο είναι πιστοποιημένο ή αν υπόκειται σε έλεγχο ποιότητας. Ίσως ο γιατρός να παραπέμψει, αλλά δεν υπάρχει υποχρέωση πιστοποίησης, ούτε είναι αναρτημένη κάπου η λίστα των εργαστηρίων που πραγματοποιούν αυτές τις εξετάσεις. Και αυτά που θεωρούνται πιστοποιημένα, μετρώνται στα δάχτυλα για ολόκληρη τη χώρα.

Ο στόχος του συστήματος υγείας

Όλα αυτά, καλείται να αντιμετωπίσει μόνος του ο ασθενής, χωρίς να έχει τις απαραίτητες γνώσεις, που δεν είναι και υποχρεωμένος να τις έχει.

Αυτός είναι ο ρόλος του συστήματος υγείας, να παρέχει τις κατάλληλες υπηρεσίες που έχει ανάγκη ο ασθενής για να ξεπεράσει το πρόβλημα υγείας που αντιμετωπίζει. Οπότε, το σύστημα υγείας πρέπει να δώσει τα εχέγγυα ότι ακολουθείται μια σωστή πορεία.

Μείωση της θνησιμότητας

Εξάλλου, θέλουμε να μειώσουμε τη θνησιμότητα από τον καρκίνο. Τα αποτελέσματα είναι αρκετά ευνοϊκά τελευταία. Πού οφείλεται αυτό; Στην εξατομικευμένη ιατρική και στις στοχευμένες θεραπείες.

Δεν είναι πια η ίδια θεραπεία για όλους τους ασθενείς. Επιπλέον, ο καρκίνος του μαστού δεν είναι μία ασθένεια. Είναι πάρα πολλοί τύποι. Πώς θα βρεθεί ποια γυναίκα χρειάζεται ποια θεραπεία; Βάσει αυτών των βιοδεικτών. Ευτυχώς κάποιες πάρα πολύ ακριβές, όπως τo Oncotype, το MammaPrint και το  EndoPredict ήδη αποζημιώνονται. Όμως οι αντίστοιχοι βιοδείκτες για τον καρκίνο των ωοθηκών, δεν καλύπτονται, όπως δεν καλύπτονται και οι λοιποί βιοδείκτες του «πάνελ βιοδεικτών» που προαναφέραμε. Παλαιότερα, χωρίς τους βιοδείκτες, όλες οι γυναίκες υποβάλλονταν σε χημειοθεραπεία, έστω και χωρίς όφελος, αφού κάποιοι όγκοι δεν ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία.

Εδώ, οι βιοδείκτες βοηθούν στην εξοικονόμηση και από περιττές θεραπείες, ενώ η μη κάλυψή τους προκαλεί πρόσθετες δαπάνες. Αλλά το χειρότερο, είναι οι παρενέργειες, καθώς οι χημειοθεραπείες είναι τοξικές. Και το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι ότι οι επιπτώσεις τους παραμένουν και για το υπόλοιπο της ζωής.

Η χημειοθεραπεία

Κάθε γυναίκα που υποβάλλεται σε χημειοθεραπεία, όπως εξηγεί η κ. Μιχαλοπούλου, επί 9-12 μήνες βρίσκεται σε πάρα πολύ άσχημη σωματική και ψυχολογική κατάσταση. Επιβαρύνεται η ίδια, το οικογενειακό περιβάλλον, αλλά και το εργασιακό, λόγω συχνών απουσιών. Και στο διάστημα αυτό, το κόστος είναι άμεσο, αλλά και έμμεσο, αφού χρειάζονται εξετάσεις, φάρμακα, παρακολούθηση και ταλαιπωρία του ασθενή που ήδη βρίσκεται σε πολύ άσχημη ψυχική κατάσταση.

Διαπραγματεύσεις

Η πρόεδρος του «Άλμα Ζωής», επισημαίνει πως σαφώς το οικονομικό περιβάλλον είναι δύσκολο, όμως με την κάλυψη ενός πακέτου εξετάσεων της τάξης των 3.000 ευρώ, εξοικονομούνται όλες οι παραπάνω επιβαρύνσεις αν η χημειοθεραπεία δεν είναι η ενδεδειγμένη αγωγή.

Και ενώ έχει θεσμοθετηθεί με νόμο η κάλυψη των βιοδεικτών από το 2018, βρισκόμαστε σε αναμονή για τη διαπραγμάτευση της τιμής τους από τότε. Κι αυτό, παρά το γεγονός ότι έχουν εγκριθεί θεραπείες από τον Αμερικανικό και τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, που αφορούν ασθενείς θετικές στα δύο προαναφερόμενα γονίδια.

Έτσι, τονίζει πως η έγκριση των φαρμάκων θα πρέπει να συνδυάζεται με την έγκριση των βιοδεικτών τους, ώστε να μην υπάρχουν εμπλοκές και καθυστερήσεις, και συνεπώς, να βελτιώνονται τα αποτελέσματα επιβίωσης των ασθενών.

Πιστοποίηση εργαστηρίων

Καταλήγοντας, η κ. Μιχαλοπούλου παρατηρεί πως καθώς διανύουμε μια ψηφιακή εποχή, θα πρέπει τα στοιχεία που προκύπτουν από τη διενέργεια των βιοδεικτών να δημιουργούν μια τράπεζα δεδομένων στην οποία να έχουν πρόσβαση γιατροί και ερευνητές ώστε να διαπιστώνεται το όφελος για τους ασθενείς, αλλά και για να προχωρήσει η έρευνα περαιτέρω.