Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Τι καλό φέρνει το νομοσχέδιο

Σε διαβούλευση βρίσκεται το Σ/Ν του Υπουργείου Υγείας που επιχειρεί την ανασυγκρότηση της ΠΦΥ στη χώρα μας. Ιατρικοί φορείς εμφανίζονται να είναι κάθετα αντίθετοι με την εφαρμογή του και να συγκροτούν μέτωπο εναντίον του κρίνοντας το απαράδεκτο.

Δική μου άποψη, που θα προσπαθήσω να τεκμηριώσω, είναι πως το πρόσημο του σχεδίου είναι θετικό, τόσο για τους πολίτες και την υγεία τους, όσο και για τους γιατρούς της ΠΦΥ. Φυσικά θέτει μόνο το γενικό πλαίσιο εφαρμογής και πολλές κρίσιμες παράμετροι, που θα κρίνουν και την επιτυχία του εγχειρήματος, παραμένουν προς διευκρίνηση και διευθέτηση με μελλοντικές υπουργικές αποφάσεις.

Υπάρχει ΠΦΥ στη χώρα μας;

Καθολική είναι η παραδοχή πως η απουσία οργανωμένης ΠΦΥ είναι η αχίλλειος πτέρνα του συστήματος υγείας της χώρας μας εκ της γεννήσεως του.  Τα βασικά χαρακτηριστικά της ισχυρής ΠΦΥ  απουσιάζουν:

• Η επικέντρωση στον άνθρωπο και τις ανάγκες του, μέσα στο πλαίσιο της οικογένειας του και της κοινότητας που ανήκει, προσαρμοσμένη στις δυνατότητες, στις προτιμήσεις, στις αξίες, στους στόχους και στις εμπειρίες του ατόμου και της οικογένειας.
• Η συνέχεια στη φροντίδα με την ανάπτυξη δυναμικών και μακροχρόνιων σχέσεων, βασισμένων στην εμπιστοσύνη και τον σεβασμό  μεταξύ του ατόμου, της οικογένειάς του, του οικογενειακού ιατρού και των υπόλοιπων μελών της ομάδας υγείας.
• Ο ολιστικός χαρακτήρας της φροντίδας, που αντιμετωπίζει τον ασθενή ως όλον και δεν επικεντρώνεται σε νόσημα, όργανο ή σύστημα.
• Ο συντονισμός της φροντίδας του ασθενούς όταν είναι απαραίτητη η αναζήτησή της σε άλλες υπηρεσίες ή επίπεδα φροντίδας, με τον οικογενειακό γιατρό και τους άλλους επαγγελματίες υγείας να αναλαμβάνουν το ρόλο πλοηγού και συνηγόρου του ασθενούς για μια φροντίδα χωρίς κενά
• Η ανεμπόδιστη πρόσβαση για όλους χωρίς κοινωνικοοικονομικές διακρίσεις ή εμπόδια χρόνου ή χρήματος. Λειτουργεί ως σημείο πρώτης επαφής, με τον οικογενειακό γιατρό και την ομάδα υγείας διαθέσιμους να ανταποκριθούν όταν, όπου και όπως τους έχουν ανάγκη οι ασθενείς και οι οικογένειες τους.

Πόσο πιο εύκολη θα ήταν η διαχείριση της πανδημίας αν διαθέταμε οργανωμένη ΠΦΥ;

Η πολιτεία προέτρεπε τους πολίτες να απευθυνθούν στον οικογενειακό τους γιατρό όταν εμφάνιζαν ύποπτα συμπτώματα για κορωνοϊό με την πλειοψηφία των πολιτών να μη διαθέτει… Πόσο θα μπορούσε να είχε συμβάλλει στην επιδημιολογική επιτήρηση, στη συμβουλευτική, στον πρώιμο διαγνωστικό έλεγχο, στην ιχνηλάτηση επαφών, στη διαχείριση ασθενών στην κοινότητα, στην διάκριση και την προτεραιοποίηση των πλέον ευπαθών, στους εμβολιασμούς, στη χορήγηση ειδικών αντιικών… Μην αναζητείτε την αιτία της κακής συνολικής μας απόδοσης στη διαχείριση της πανδημίας, μετά την αξιοζήλευτη αρχική, που οφειλόταν βέβαια όχι στο σύστημα υγείας, αλλά στα εξαιρετικά αντανακλαστικά της κυβέρνησης και την έγκαιρη επιβολή lockdown.

Τι φέρνει το σχέδιο νόμου για την ΠΦΥ:

“Προσωπικό γιατρό για όλους τους πολίτες”, πλησιάζοντας σημαντικά να απαντήσει στο πάγιο αίτημα της Ελληνικής Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής “Οικογενειακός Ιατρός για όλους τους πολίτες”. Κάθε πολίτης θα έχει το γιατρό του και κάθε γιατρός θα αναλαμβάνει την ευθύνη για την υγεία διακριτού πληθυσμού.

Από την άλλη ο όρος προσωπικός γιατρός δεν χρησιμοποιείται πουθενά στον κόσμο πλην της Κύπρου και απευθύνεται μεμονωμένα στο άτομο, αφαιρώντας από τον γιατρό της ΠΦΥ τις διαστάσεις της οικογένειας και της κοινότητας.  Στην Κύπρο μάλιστα λειτούργησε ως όχημα για να εισέλθουν στο θεσμό γιατροί άνευ ειδικότητας, αλλά και γιατροί άσχετοι με την ΠΦΥ.

Η ανησυχία μας εντείνεται από την διάταξη πως «προσωπικοί  γιατροί, πέραν των γιατρών της ΠΦΥ- δηλαδή Γενικών/ Οικογενειακών Ιατρών, Παθολόγων και Παιδιάτρων , δύνανται να ορίζονται με απόφαση του Υπουργού Υγείας και ιατροί άλλων ειδικοτήτων, ιδίως όταν η ειδικότητα συνδέεται με παρακολούθηση πολιτών που πάσχουν από χρόνιες ασθένειες». Πως όμως αυτοί οι εξειδικευμένοι σε όργανα, συστήματα και νοσήματα γιατροί θα μπορούν να δουν τον ασθενή ολιστικά και να λειτουργήσουν ως σημείο πρώτης επαφής του με το σύστημα υγείας για την μεγάλη πλειοψηφία των αναγκών του; Πως θα διαχειριστεί ο πνευμονολόγος το διαβήτη ή ο καρδιολόγος την ωτίτιδα ή την καθυστέρηση στην περίοδο; Χρήση γιατρών ειδικοτήτων εκτός ΠΦΥ θα μπορούσε να γίνει ανεκτή μόνο αν δεν υπήρχαν διαθέσιμοι γιατροί της ΠΦΥ για να καλύψουν τον πληθυσμό και μόνο αν οι γιατροί αυτοί υποχρεώνονταν σε παράλληλη εκπαίδευσή τους στα πεδία της ΠΦΥ.

Αποζημίωση των ιδιωτών συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ προσωπικών γιατρών «κατά κεφαλή», ανάλογα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων πολιτών και την ηλικιακή τους ομάδα. Η μέθοδος αυτή είναι η πρωταρχική μέθοδος αποζημίωσης που εφαρμόζεται στην ΠΦΥ και  που στην πορεία των ετών έχει προσαρμοστεί κατάλληλα με προσθήκη στοιχείων άλλων μεθόδων (πχ αποζημίωση βάση απόδοσης) που αντισταθμίζουν τα οποία αρνητικά της και συμβάλλουν στην ανταπόκριση σε ανάγκες υγείας και στην επίτευξη στόχων πολιτικής. Σαφέστατα η πρωτόλεια μορφή της είναι η πλέον κατάλληλη για να αποτελέσει τη βάση πάνω στην οποία θα χτιστούν τα μελλοντικά μοντέλα αποζημίωσης, όταν θα έχουμε τη δυνατότητα να καταγράψουμε και να αναλύσουμε δεδομένα από την ελληνική ΠΦΥ. Σίγουρα είναι πολύ πιο ταιριαστή από την κατά πράξη αποζημίωση που επιζητούν οι Ιατρικοί Σύλλογοι και που επιβραβεύει τον όγκο και όχι την αξία της φροντίδας και οδηγεί στην προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας, ειδικά σε χώρες με ιατρικό πληθωρισμό, όπως η Ελλάδα.

Αναγνώριση του ισότιμου ρόλου και της σημασίας του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα στην παροχή ποιοτικής ΠΦΥ σε όλους τους πολίτες. Το σύστημα της ΠΦΥ οφείλει να έχει δημόσιο χαρακτήρα, όχι όμως απαραίτητα και κρατικό. Πλέον δίνεται προτεραιότητα στις προτιμήσεις του πολίτη και όχι στην κάλυψη του πληθυσμού μέσω των δημόσιων δομών. Οι πολίτες μπορούν να επιλέξουν ως προσωπικό τους γιατρό οποιοδήποτε γιατρό από τον δημόσιο, είτε τον ιδιωτικό τομέα. Οι γιατροί μπαίνουν σε ένα υγιή ανταγωνισμό μεταξύ τους να προσελκύσουν τους πολίτες στη λίστα τους, οδηγώντας στην παροχή ποιοτικότερης φροντίδας. Σε αυτό συμβάλλει η θέσπιση οικονομικού κινήτρου για τους προσωπικούς ιατρούς του ΕΣΥ να εγγράφουν περισσότερους από 1500 ασθενείς στη λίστα τους, με κατά κεφαλή αποζημίωση, επιπρόσθετη του μισθού τους, για κάθε ασθενή μετά τους 1500 και μέχρι τους 2000.

Σύστημα αναφοράς από τον προσωπικό ιατρό προς την εξειδικευμένη φροντίδα, με την εφαρμογή κινήτρων- αντικινήτρων για την ενθάρρυνση εγγραφής των πολιτών σε προσωπικό ιατρό και την τήρηση της διαδικασίας του συστήματος παραπομπών.

Το σύστημα αναφοράς είναι ζητούμενο και σύσταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής. Ως τέτοια μετρημένες στα δάκτυλα τους ενός χεριού είναι οι χώρες στην Ευρώπη που δεν το εφαρμόζουν. Το προτεινόμενο υπόδειγμα δεν έχει την αυστηρή μορφή του gatekeeping, που συναντάται σε χώρες όπως η Μ. Βρετανία, όπου κάποιος δεν μπορεί να δει γιατρό εξειδίκευσης χωρίς παραπομπή από τον οικογενειακό του γιατρό. Απορώ με τους Ιατρικούς Συλλόγους που το συγχέουν ως τέτοιο και που βλέπουν να ορθώνονται ανυπέρβλητα εμπόδια πρόσβασης σε εξειδικευμένες υπηρεσίες υγείας. Αντίθετα προσομοιάζει στο πιο χαλαρό μοντέλο κινήτρων-αντικινήτρων, όπως αυτό που εφαρμόζεται στη Γαλλία και στο οποίο μπορεί ο ασθενής να δει ιατρό εξειδίκευσης και χωρίς παραπομπή, αλλά στην περίπτωση αυτή έχει μεγαλύτερη συμμετοχή στη δαπάνη. Ο ασθενής εκπαιδεύεται να ακολουθεί την οδό συντονισμένης και αποδοτικής φροντίδας και να μη χρησιμοποιεί το σύστημα υγείας άναρχα.  Μειώνεται η χρήση απρόσφορων και δυνητικά επικίνδυνων εξειδικευμένων υπηρεσιών και παράλληλα διευκολύνεται η πρόσβαση αυτών που πραγματικά τις έχουν ανάγκη.

Παραμένουν ασαφή, παρότι κρίσιμης σημασίας:

• το ύψος της αποζημίωσης του προσωπικού ιατρού που θα καθορίσει και το αν οι γιατροί της ΠΦΥ θα αγκαλιάσουν το εγχείρημα. Η μεταρρυθμιστική προσπάθεια της προηγούμενης κυβέρνησης άλλωστε καταδικάστηκε από τις απαξιωτικές αποζημιώσεις που πρότεινε στους γιατρούς. Το πρόσθετο οικονομικό κίνητρο για τους γιατρούς του ΕΣΥ  υποδηλώνει την πρόθεση για βελτιωμένες προτάσεις. Την πρόθεση αυτή επιβεβαιώνει και ο Πρωθυπουργός με δήλωσή του πως το πρόβλημα με το μέγεθος των αποζημιώσεων των γιατρών θα λυθεί.
• τα κίνητρα- αντικίνητρα εγγραφής σε προσωπικό ιατρό και της τήρησης των διαδικασιών παραπομπής και το αν θα είναι αρκετά για να χρησιμοποιούν οι ασθενείς τον προσωπικό τους γιατρό σταθερά ως σημείο πρώτης επαφής με το σύστημα υγείας .

O Ευάγγελος Φραγκούλης είναι Γ.Γ. της Ελληνικής Ακαδημίας Γενικής/ Οικογενειακής Ιατρικής και ΠΦΥ