Πώς η πανδημία COVID-19 επηρεάζει τους ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα

Γράφει ο Αθανάσιος Γ. Τζιούφας, Καθηγητής Παθολογίας – Ανοσολογίας, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Διευθυντής Εργαστηρίου και Κλινικής Παθολογικής Φυσιολογίας, ΓΝΑ «Λαϊκό»

Η πανδημία του COVID-19 πλήττει τον πλανήτη και τη χώρα μας, με ανυπολόγιστες συνέπειες στην θνησιμότητα, νοσηρότητα αλλά και τον κοινωνικο-οικονομικό ιστό της χώρας.

Η λοίμωξη από τον ιό SARS-COV-2 απασχολεί εξεχόντως ειδικές ομάδες ασθενών με υποκείμενα νοσήματα. Μία εξ αυτών των ομάδων είναι ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα που λαμβάνουν χρόνια ανοσοτροποποιητική ή ανσοσοκατασταλτική αγωγή. Είναι ευνόητο ότι οι ασθενείς αυτοί, αλλά και οι θεράποντες ιατροί είναι δυνατό να έχουν πληθώρα ερωτημάτων σχετικά με την λοίμωξη. Ανασκoπώντας την διεθνή βιβλιογραφία αλλά και τις μελέτες του Εργαστηρίου της Κλινικής της Παθολογικής Φυσιολογίας του ΕΚΠΑ, οι οποίες διεξήχθησαν σε Έλληνες ασθενείς-συμπολίτες, θεώρησα ότι θα ήταν χρήσιμη η συγγραφή ενός κειμένου με την μορφή των ερωτήσεων-απαντήσεων.

Οι ερωτήσεις αυτές είναι οι πιο συχνές ασθενών με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα, που μας υποβάλλουν στα κέντρα εμπειρογνωμοσύνης τους τμήματος.

Τι είναι το ανοσολογικό (αμυντικό) σύστημα του οργανισμού μας;

Το ανοσολογικό σύστημα είναι η άμυνα του οργανισμού για την αντιμετώπιση: (i) των λοιμώξεων από ξένους εισβολείς, όπως βακτήρια, ιούς και άλλους μικροοργανισμούς που εισβάλλουν στο σώμα μας και (ii) των καρκινικών κυττάρων. Αποτελεί ένα πολύπλοκο δίκτυο που απαρτίζεται από εξειδικευμένα όργανα, κύτταρα και πρωτεΐνες και έχει μία ξεχωριστή ιδιότητα· αναγνωρίζει τα υπόλοιπα φυσιολογικά κύτταρα και στοιχεία του οργανισμού και δεν επιτίθεται σε αυτά.

Τι είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα;

Το ανοσολογικό σύστημα (κάτω από άγνωστες γενετικές, περιβαλλοντικές και ψυχολογικές αλληλεπιδράσεις) χάνει την ικανότητα του να ξεχωρίσει τους δικούς του ιστούς από τους ξένους εισβολείς και επιτίθεται εναντίον των δικών του ιστών, με τελικό αποτέλεσμα την δυσλειτουργία και βλάβη του εκάστοτε οργάνου και την εκδήλωση αυτοάνοσων νοσημάτων.

Τα νοσήματα αυτά είναι δυνατόν να προσβάλλουν ένα (οργανοειδικά αυτοάνοσα νοσήματα) ή πολλά συγχρόνως όργανα (συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα). Χαρακτηριστικά παραδείγματα οργανοειδικών είναι ο διαβήτης των παιδιών και η θυρεοειδίτιδα Hashimoto καθώς προσβάλλουν το πάγκρεας και τον θυρεοειδή, αντίστοιχα. Αντίθετα συστηματικά αυτοάνοσα είναι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η συστηματική σκληροδερμία, η πολυμυοσίτιδα και οι συστηματικές αγγειίτιδες.

Τα συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα μοιράζονται ορισμένα χαρακτηριστικά: (i) Υπερλειτουργία/Υπερενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος όπως προαναφέρθηκε, (ii) Χρόνια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις,  (iii) Μακροχρόνια αντιμετώπιση και θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα και (iv) Αυξημένη συχνότητα συννοσηροτήτων (χρόνια καρδιαγγειακές παθήσεις, βλάβες σε όργανα στόχους όπως οι πνεύμονες και οι νεφροί, κακοήθειες και μεταβολικό σύνδρομο). Τα κοινά αυτά χαρακτηριστικά παίζουν καθοριστικό ρόλο στην προδιάθεση και ευπάθεια των ασθενών με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα στις λοιμώξεις και αντιστρόφως, οι μικροβιακές και ιογενείς λοιμώξεις έχουν ενοχοποιηθεί για την έξαρση των νοσημάτων αυτών. Δεδομένου αυτών, εύλογα γεννιούνται ερωτήματα αναφορικά με την πορεία των συστηματικών αυτοάνοσων ρευματικών νοσημάτων στην περίοδο της Πανδημίας COVID-19.

Βρίσκονται οι ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα σε αυξημένο κίνδυνο να μολυνθούν από τον νέο κορονοϊό SARS-CoV-2 ή και να νοσήσουν βαρύτερα από την COVID-19 σε περίπτωση μόλυνσης;

Σύμφωνα με την Διεθνή Βιβλιογραφία και τις Κατευθυντήριες Οδηγίες των Αμερικανικών και της Ευρωπαϊκών Ρευματολογικών Εταιριών, οι ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα και αυτοφλεγμονώδη ρευματικά νοσήματα δεν φαίνεται να αποτελούν, επί του συνόλου, ομάδα υψηλότερου κινδύνου για λοίμωξη από τον νέο κορονοϊό SARS-CoV-2  ή για πιο σοβαρή νόσο COVID-19 συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου είναι ίδιοι με αυτούς του γενικού πληθυσμού, δηλαδή η μεγάλη ηλικία (π.χ. >65 ετών), έξεις όπως το κάπνισμα και συννοσυρρότητες με χρόνιες παθήσεις των πνευμόνων, καρδιαγγειακές παθήσεις και το μεταβολικό σύνδρομο.

Μελέτες ασθενών με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα έδειξαν ότι οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση, την βαρύτητα και την έκβαση της COVID-19

-και είναι σύμφυτοι με το υποκείμενο αυτοάνοσο νόσημα- είναι η υψηλή ενεργότητα της νόσου (φάση έξαρσης), η συμμετοχή πολλαπλών οργάνων στόχων, και η φαρμακευτική αγωγή με ορισμένα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα όπως οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών, η ριτουξιμάμπη, η μυκοφαινολική μοφετίλη και οι αναστολείς των JAK κινασών. Καμία μεμονωμένη ρευματολογική νόσος δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο δυσμενούς έκβασης της COVID-19.

Το τμήμα της Παθολογικής Φυσιολογίας του ΕΚΠΑ διεξήγαγε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης ασθενών με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα που μολύνθηκαν με τον νέο κορονοϊό από την αρχή της πανδημίας  και στην πλειοψηφία των ασθενών η COVID-19 διέδραμε ασυμπτωματικά ή με ήπια και μέτρια πορεία χωρίς ανάγκη νοσηλείας και αυξημένης φροντίδας.

Μπορεί η COVID-19 να προκαλέσει έξαρση του υποκείμενου συστηματικού ρευματικού νοσήματος;

Όπως προαναφέρθηκε οποιαδήποτε οξεία λοίμωξη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για έξαρση των συστηματικών αυτοάνοσων ρευματικών παθήσεων. Έτσι και με την λοίμωξη από τον  νέο κορονοϊό SARS-CoV-2 παρατηρούνται περιστατικά έξαρσης της νόσου.

Από τα διαθέσιμα δεδομένα φαίνεται να εμφανίζεται πιο συχνά έξαρση της υποκείμενης ρευματολογικής νόσου στους ασθενείς που χρειάζεται να διακόψουν την ανοσοκατασταλτική τους αγωγή κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης, ενώ τέτοια επεισόδια ελέγχονται στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων άμεσα και αποτελεσματικά με την επανέναρξη της ανοσοκατασταλτικής αγωγής.

Υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες και γενικές οδηγίες πρόληψης για τους ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα;

Τα επιστημονικά και ιατρικά δεδομένα φαίνονται καθησυχαστικά για τους ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα και υπάρχουν τόσο γενικές οδηγίες πρόληψης για τους ίδιους για τους ασθενείς όσο και κατευθυντήριες οδηγίες για τους παρόχους υγείας οι οποίες διαρκώς ανανεώνονται.

Συνοπτικά οι οδηγίες για τους ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα είναι σαφείς και συναφείς με αυτές προς τον γενικό πληθυσμό και περιλαμβάνουν (α) τα μέτρα ατομικής προστασίας με τη χρήση προστατευτικής μάσκας, την αποφυγή συγχρωτισμού και την τήρηση των προβλεπόμενων αποστάσεων όπως αυτά προβλέπονται για το σύνολο των πολιτών, (β) τον εμβολιασμό έναντι του νέου κορονοϊού SARS-CoV-2, (γ) την συνέχιση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της πανδημίας όπως αυτή προβλέπεται, (δ) την άμεση επικοινωνία με τον θεράποντα ρευματολόγο σε περίπτωση στενής επαφής ή διάγνωσης με COVID-19 καθώς είναι ο αρμόδιος για τη χρήση των ανοσοτροποιητικών και ανοσκατασταλτικών φαρμάκων.

Τα εμβόλια μπορούν να δοθούν με ασφάλεια σε ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα; Υπάρχουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα τα οποία αναστέλλουν τη δράση των εμβολίων;

Η ανοσοποίηση του οργανισμού με τον εμβολιασμό έναντι του νέου κορονοϊού SARS-CoV-2 κατά προτεραιότητα στους ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα κρίνεται επιβεβλημένη λαμβάνοντας υπόψη ότι ένα μερίδιο των ασθενών διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο για δυσμενή έκβαση.

Τα μέχρι τώρα δεδομένα για την ασφάλεια των νέων εμβολίων έναντι του νέου κορονοϊού SARS-CoV-2 σε ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα είναι ενθαρρυντικά και μπορούν να χορηγούνται με ασφάλεια στους ασθενείς αυτούς όπως και στον γενικό πληθυσμό. Το προφίλ ασφαλείας φαίνεται να είναι παρόμοιο με το προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών του αντιγριπικού εμβολίου. Αναλυτικότερα, η ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ως επί το πλείστων παροδικές και αυτοπεριοριζόμενες, ενώ δεν φαίνεται να επηρεάζεται και η ενεργότητα του υποκείμενου νοσήματος καθώς τα ποσοστά εξάρσεων που έχουν καταγραφεί μέχρι σήμερα σε ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα είναι χαμηλά γύρω στο 5-10%. Όπως δηλώνεται και στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρίας, μόνη αντένδειξη αποτελεί το ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης σε κάποιο από τα συστατικά του συγκεκριμένου εμβολίου.

Διαθέσιμα δεδομένα από επιστημονικές εργασίες που μελέτησαν τις αποκρίσεις αντισωμάτων στο εμβόλιο σε ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα, συμπεριλαμβανομένου και μίας ελληνικής πολυκεντρικής προοπτικής μελέτης με πρωτοβουλία του τμήματος της Παθολογικής Φυσιολογίας, δείχνουν ότι ορισμένα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα δύναται να μειώσουν την απόκριση στα εμβόλια. Χαρακτηριστικά παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων είναι οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (10 mg ή περισσότερο/ημέρα), η ριτουξιμάμπη, η μυκοφαινολική μοφετίλη και η μεθοτρεξάτη.

Από την ερευνητική εμπειρία του τμήματος μας και σε πλήρη συμφωνία με τη διεθνή βιβλιογραφία, ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα που δεν είχαν αναπτύξει αντισώματα μετά τον αρχικό εμβολιασμό και επαναξιολογήθηκαν μετά τον εμβολιασμό με 3η δόση και αφού είχαν τροποποιήσει αναλόγως την ανοσοκατασταλτική τους αγωγή, 8 στους 10 ανέπτυξαν τελικά αντισώματα.

Για το λόγο αυτό κρίνεται σκόπιμο: (1) τα εμβόλια να χορηγούνται όταν το ρευματικό νόσημα βρίσκεται σε χαμηλή ενεργότητα ή ύφεση, (2) ο εμβολιασμός να πραγματοποιείται πριν την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και όταν αυτό δεν είναι εφικτό πρέπει να γίνεται τροποποίηση ή παύση ορισμένων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων σε κάθε δόση εμβολίου σύμφωνα με τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες και (3) απαραίτητη και επιτακτική η επαναληπτική-ενισχυτική δόση εμβολίων για την βελτιστοποίηση της αποτελεσματικότητας σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα.

Υπάρχουν στατιστικά στην Ελλάδα ή και παγκοσμίως για το αν προστατεύονται επαρκώς  οι ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα από τον εμβολιασμό;

Τα μέχρι τώρα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα των νέων εμβολίων στον γενικό πληθυσμό είναι ενθαρρυντικά καθώς οι εμβολιασμένοι διατρέχουν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο για σοβαρή COVID-19 συγκριτικά με τον ανεμβολίαστο πληθυσμό. Όσον αφορά τους ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα τα υπάρχοντα δεδομένα είναι πιο περιορισμένα.

Παρόλα αυτά, αποτελέσματα από μία ελληνική έρευνα έδειξαν ότι μόνο ένας στους δέκα ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα εμβολιασμένους με 2 δόσεις χρειάσθηκε νοσηλεία και οξυγονοθεραπεία, ενώ δεδομένα από το τμήμα μας δείχνουν πως ο κίνδυνος για βαριά COVID-19 μειώνεται ακόμη περισσότερο στους ασθενείς που έχουν λάβει και τρίτη αναμνηστική δόση εμβολίου.