Γράφει ο Γιώργος Μπάμιας

Αρκετά καινούρια επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι βρισκόμαστε μπροστά σε μια σημαντική αύξηση των ασθενών με ΙΦΝΕ παγκοσμίως, που οφείλεται σε μεταβολή διαφόρων περιβαλλοντικών παραγόντων που σχετίζονται κυρίως με την υιοθέτηση ενός Δυτικού τρόπου ζωής στα πλαίσια της παγκοσμιοποίησης. Οι εξελίξεις αυτές είναι σίγουρο πως θα επηρεάσουν και τη χώρα μας.

Η 19η Μαΐου έχει καθιερωθεί ως η Παγκόσμια ημέρα ΙΦΝΕ και αποτελεί μια εξαιρετική αφορμή για να αναλογιστούμε τα νέα αυτά δεδομένα και να σχεδιάσουμε τους τρόπους αντιμετώπισης τους στο άμεσο μέλλον.

Είναι βέβαιο ότι η επιτυχής διαχείριση των επερχόμενων αλλαγών θα εξαρτηθεί από το αν το σύστημα υγείας δείξει τα σωστά αντανακλαστικά με την ενσωμάτωση νέων τρόπων παρακολούθησης των ασθενών, τις έγκαιρες και κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, και τη δημιουργία οργανωμένων δομών (κέντρα ΙΦΝΕ) με συνεργαζόμενες ομάδες εξειδικευμένων επιστημόνων υγείας, που όλα έχουν συσχετιστεί με αποτελεσματικότερη παροχή υπηρεσιών υγείας στους ασθενείς με Eλκώδη κολίτιδα η νόσο Crohn.

Τα Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου (ΙΦΝΕ) περιλαμβάνουν δύο κλινικές οντότητες, την Ελκώδη Κολίτιδα και τη νόσο Crohn. Τα δύο νοσήματα κατατάσσονται μαζί λόγω των πολλών ομοιοτήτων τους, που περιλαμβάνουν τη χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονή του εντέρου, που κλινικά εκδηλώνεται με διαταραχές των κενώσεων, κυρίως διάρροια που μπορεί να έχει και αιματηρή πρόσμιξη, την παρουσία πολλών εξωεντερικών εκδηλώσεων και την παρουσία κοινών ανοσολογικών διαταραχών. Ωστόσο, τα δύο νοσήματα έχουν αρκετές διαφορές.  Για παράδειγμα η νόσος Crohn μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα, έχει ανισότιμη κατανομή των βλαβών, και σχετίζεται με φλεγμονή που μπορεί να αφορά όλο το τοίχωμα του έντερου και μερικές φορές επεκτείνεται σε γειτονικά όργανα προκαλώντας τη δημιουργία συριγγίων που είναι χαρακτηριστικά της νόσου και στενώσεων λόγω παθολογικής επούλωσης βαθέων ελκών. Αντίθετα η ελκώδης κολίτιδα προσβάλλει μόνο το παχύ έντερο ξεκινώντας πάντα από το πιο περιφερικό του κομμάτι (ορθό) και προχωρώντας κεντρικότερα χωρίς να αφήνει κανένα ενδιάμεσο κομμάτι χωρίς φλεγμονή, η οποία αφορά μόνο την επιφανειακή στοιβάδα του εντέρου.

Ο λόγος για τον οποίο κάποιος εμφανίζει ΙΦΝΕ δεν είναι πλήρως κατανοητός, αλλά είναι πλέον αποδεκτό ότι αυτό που συμβαίνει είναι μια διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο το τοπικό ανοσολογικό σύστημα αντιλαμβάνεται την παρουσία και αντιδρά στα αντιγόνων που προέρχονται από τους μικροοργανισμούς της εντερικής χλωρίδας. Πιο συγκεκριμένα, ενώ κάτω από φυσιολογικές συνθήκες παρατηρείται μια αρμονική συνύπαρξη μεταξύ των δύο αυτών συστημάτων (συμβίωση), σε άτομα με ΙΦΝΕ αυτό καταργείται και, αντίθετα, σημειώνεται υπερ-αντιδραστικότητα του ανοσολογικού συστήματος που οδηγεί στη χρόνια φλεγμονή στο εντερικό τοίχωμα και την εμφάνιση ανατομικών και λειτουργικών διαταραχών (δυσβίωση), με τελικό αποτέλεσμα την εκδήλωση των συμπτωμάτων στους ασθενών. Η ανοσολογική αυτή διαταραχή που παρατηρείται σε ασθενείς με ΙΦΝΕ είναι το αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Με άλλα λόγια η νόσος εκδηλώνεται όταν ένα βλαπτικό εξωτερικό ερέθισμα επιδράσει πάνω σε ένα ατομο με γενετική προδιάθεση και οδηγήσει στην αποκάλυψη της παθολογικής επικοινωνίας ανοσολογικού συστήματος/χλωρίδας.

Πολλά επιδημιολογικά δεδομένα υποστηρίζουν τη θεωρία ότι η υιοθέτηση από ένα πληθυσμό του Δυτικού τρόπου ζωής έχει συσχετισθεί με αύξηση της συχνότητας της Ελκώδους Κολίτιδας και της νόσου Crohn στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Πρώτον, η συχνότητα είναι πολλή μεγαλύτερη στις της Ασίας/ν. Αμερικής και ακόμα μικρότερη στην Αφρική. Δεύτερον, η μετάβαση μιας χώρας από status «αναπτυσσόμενης» σε status «αναπτυγμένης» σχετίζεται με αύξηση των περιπτώσεων αρχικά Ελκώδους Κολίτιδας και ακολούθως και νόσου Crohn. Τρίτον ενώ οι μετανάστες 1ης γενιάς από χώρες του λεγόμενου Τρίτου Κόσμου σε δυτικές χώρες έχουν μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης ΙΦΝΕ από ότι ο τοπικός πληθυσμός, αυτή η διαφορά εξαφανίζεται ήδη στη δεύτερη γενιά μεταναστών. Όλα αυτά τα στοιχεία αναδεικνύουν το κρίσιμο ρόλο που παίζουν διάφορες περιβαλλοντικές επιδράσεις στην εμφάνιση ΙΦΝΕ. Αν και δεν γνωρίζουμε ποιες ακριβώς είναι αυτές οι επιδράσεις, η σύγχρονη έρευνα εχει εστιαστεί στο ρόλο της διατροφής, του καπνίσματος, του θηλασμού, των συνθηκών διαβίωσης κατά τη παιδική κυρίως ηλικία, τη χρήση αντιβιοτικών στα παιδιά. Η «θεωρία της υγιεινής» αναφέρει ότι μετά την Δυτικοποίηση μιας περιοχής παρατηρείται μια υπερβολικά προφυλαγμένη ανατροφή των παιδιών, τα οποία δεν συγχρωτίζονται με άλλα παιδιά, λαμβάνουν πολύ συχνά και συνήθως χωρίς ένδειξη πολλαπλές αντιβιώσεις κατά τη βρεφική/παιδική ηλικία, δεν θηλάζουν αρκετά, και δεν εκτίθενται πολύ σε εξωτερικούς χώρους. Αυτός ο προστατευμένος τρόπος ζωής έχει σαν αποτέλεσμα τα παιδιά των Δυτικών κοινωνιών να μην έρχονται σε επαφή με «ευεργετικούς» μικροοργανισμούς η άλλα προστατευτικά ερεθίσματα από το εξωτερικό περιβάλλον, με αποτέλεσμα την ελλιπή εκπαίδευση του ανοσιακού συστήματος. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι όταν αργότερα, στην εφηβική η αρχική ενήλικη ζωή, αυτό το κακά εκπαιδευμένο ανοσολογικό σύστημα έρθει σε επαφή με την ποικιλία των εξωτερικών μικροβιακών και άλλων αντιγόνων αντιδρά με λάθος τρόπο, υπερ-διεγείρεται και προκύπτουν τα αυτοάνοσα νοσήματα, εν προκειμένω τα ΙΦΝΕ.

Με βάση αυτά τα επιδημιολογικά δεδομένα, οι ειδικοί αναμένουν μια μεγάλη αύξηση των περιπτώσεων ΙΦΝΕ σε όλο τον κόσμο με πρόβλεψη ότι στις επόμενες 2-3 δεκαετίες τα ΙΦΝΕ θα αποτελούν σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα υγείας.  Από τη μια μεριά έστω και μικρές αυξήσεις σε χώρες όπως η Κίνα, η Ινδία, η Κορέα θα οδηγήσουν σε εκατομμύρια νέες περιπτώσεις λόγω των τεράστιων πληθυσμών των κρατών αυτών. Το παράδειγμα της Ιαπωνίας (πληθυσμός 126 εκατομμύρια) είναι αντιπροσωπευτικό της νέας κατάστασης καθώς ο αριθμός ασθενών με ΙΦΝΕ δεκαπλασιάστηκε μέσα σε μια χρονική περίοδο 23 ετών από 29.700 το 1991 σε 290,400 το2014. Από την άλλη μεριά οι δυτικού τύπου κοινωνίες στις οποίες περιλαμβάνεται και η Ελλάδα θα αντιμετωπίσουν ένα διαφορετικό και πιο πολύπλοκο πρόβλημα.  Από τη μια μεριά ο αριθμός νέων περιπτώσεων θα συνεχίσει να αυξάνεται αλλά με σημαντικά μικρότερο ρυθμό γιατί πλέον οι προαναφερθέντες περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν σταθεροποιηθεί. Από την άλλη μεριά όμως ο συνολικός αριθμός ασθενών θα αυξηθεί σημαντικά γιατί τόσο η νόσος Crohn όσο και η Ελκώδης κολίτιδα έχουν πολύ μικρή και ίσως καμία επίδραση στο προσδόκιμο επιβίωσης.  Αυτό που θα δούμε δηλαδή τις επόμενες δεκαετίες είναι μια αύξηση των ασθενών με ΙΦΝΕ και μια αλλαγή στη σύστασης με προοδευτική αύξηση του ποσοστού των ηλικιωμένων ασθενών. Αυτή θα αποδειχθεί μια δύσκολη κατηγορία μια και θα συνδυαστεί με προβλήματα όπως συνοσηρρότητες, πολυφαρμακία και συχνή ανάγκη νοσοκομειακής υποστήριξης.

Είναι επομένως ζωτικής σημασίας το Σύστημα Υγείας να αντιληφθεί τα νέα δεδομένα και να προετοιμαστεί έγκαιρα και αποτελεσματικά. Μερικά από τα μέτρα που ήδη υιοθετούνται σε άλλες χώρες και έχουν συσχετιστεί με καλύτερη παροχή υπηρεσιών υγείας περιλαμβάνουν:

α. την μετατόπιση της παρακολούθησης των ασθενών με τις πιο ήπιες και καλύτερα ρυθμιζόμενες μορφές της νόσου σε ηλεκτρονικούς τρόπους διαχείρισης (e-health);

β. την εφαρμογή μεθοδολογίας point-of-care για τις επαναλαμβανόμενες σημαντικές εξετάσεις των ασθενών (καλπροτεκτίνη κοπράνων, CRP, επίπεδα φαρμάκων, εντερικό υπερηχογράφημα) ώστε να ελαττωθεί ο χρόνος που διατίθεται και να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της παροχής υπηρεσιών υγείας;

γ. την εκπαίδευση των γιατρών στις νέες θεραπευτικές επιλογές και στη σημασία της έγκαιρης παρέμβασης γιατί αυτό έχει δειχθεί ότι σχετίζεται με καλύτερη μακροχρόνια πορεία των ασθενών;

δ. στην ενημέρωση των ασθενών για θέματα που αφορούν τη νόσο τους όπως τη σημασία της συμμόρφωσης στη θεραπεία και της τακτικής παρακολούθησης, και τη δυνατότητα συμμετοχής σε κλινικές μελέτες που προσφέρουν θεραπευτικές επιλογές στους «δύσκολους» ασθενείς; και, τέλος,

ε. στη δημιουργία κέντρων ΙΦΝΕ σε μεγάλα Νοσοκομεία τα οποία θα περιλαμβάνουν πολλές συνεργαζόμενες ειδικότητες εξειδικευμένες στη διαχείριση περιπτώσεων ΙΦΝΕ (γαστρεντερολόγος, χειρουργός, ακτινολόγος, διατροφολόγος, ψυχολόγος, νοσηλεύτρια ΙΦΝΕ, παθολογοανατόμος) καθότι αυτό έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με καλύτερη έκβαση και ποιότητα ζωής των ασθενών.

Γράφει ο Γιώργος Μπάμιας, Καθηγητής Γαστρεντερολογίας ΕΚΠΑ στο Νοσοκομείο «Η Σωτηρία» και Πρόεδρος Ελληνικής Ομάδας Μελέτης Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νόσων του Εντέρου (ΕΟΜΙΦΝΕ)

Headlines