O γρίφος της οξείας ηπατίτιδας στα παιδιά

Εδώ και έναν μήνα στο άγχος της COVID-19 ήλθε να προστεθεί ένα δεύτερο για εκατομμύρια γονείς παγκοσμίως. Ενα άγχος που αφορά ανεξήγητα μέχρι στιγμής περιστατικά οξείας ηπατίτιδας σε παιδιά τα οποία έχουν καταγραφεί ως τώρα σε 20 χώρες – στη λίστα των χωρών φιγουράρει πλέον και η δική μας καθώς προσφάτως δηλώθηκαν από τον Εθνικό Οργανισμό Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ) δύο κρούσματα οξείας ηπατίτιδας αγνώστου αιτιολογίας στο Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) (σημειώνεται ότι τα κρούσματα, σύμφωνα με τον ΕΟΔΥ, είναι συνολικά τρία, ωστόσο το τρίτο αναμενόταν να δηλωθεί στις ευρωπαϊκές αρχές προχθές, οπότε και το κείμενο αυτό θα είχε πλέον τυπωθεί).

Η αρχή σχετικά με τον καινούργιο ιατρικό «γρίφο» έγινε στις 5 Απριλίου από το Ηνωμένο Βασίλειο, όπου ξαφνικά παρατηρήθηκε ένας ασυνήθιστα υψηλός αριθμός περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας σε παιδιά. Το παζλ κατέστη δυσεπίλυτο καθώς σε καμία από τις περιπτώσεις που αναλύθηκαν δεν τεκμηριώθηκε λοίμωξη από τους γνωστούς ιούς της ηπατίτιδας (Α έως Ε), ούτε συσχέτιση με ταξίδι ή έκθεση σε τοξικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες.

Το Ηνωμένο Βασίλειο συνεχίζει ακόμη και σήμερα να κρατά τα ηνία του αριθμού των περιστατικών – από τα περίπου 450 παγκοσμίως, τα οποία ήταν και τα πιο πρόσφατα που αναφέρθηκαν σε σχετικό κείμενο του ECDC στις 11 Μαΐου, τα 163 έχουν καταγραφεί στη συγκεκριμένη χώρα. Η λίστα των περιστατικών όμως συνεχώς μεγαλώνει καθώς μετά τον συναγερμό όλες οι χώρες προχωρούν και σε αναδρομική εξέταση περιπτώσεων ώστε να «ξετρυπώσουν» κάποιες που είχαν διαφύγει τα ραντάρ και τώρα λαμβάνουν άλλο βάρος υπό το φως της νέας γνώσης.

Αναζήτηση ενόχου

Και μαζί με την καταγραφή έχει αρχίσει, όπως είναι επόμενο, και το κυνήγι για τον εντοπισμό των «ενόχων». Στο τραπέζι έχουν πέσει πολλοί υποψήφιοι, με έναν αδενοϊό, τον αδενοϊό 41, να έχει πάρει… κεφάλι, χωρίς όμως να μπορούν να αποκλειστούν και άλλοι παράγοντες. Οι υποθέσεις πολλές αλλά οι απαντήσεις ακόμη μετέωρες. Μετέωρα και τα ερωτήματα των γονέων. Πόσο πιθανό είναι το παιδί τους να εμφανίσει αυτήν την οξεία φλεγμονή του ήπατος η οποία σε κάποιες περιπτώσεις έχει οδηγήσει σε νοσηλεία ή και μεταμόσχευση ήπατος και σε 13 μέχρι στιγμής περιπτώσεις παγκοσμίως ακόμη και στον θάνατο; Ποια είναι τα σημάδια που πρέπει να τους θέσουν σε εγρήγορση;

Ας δούμε τι γνωρίζουμε και τι δεν γνωρίζουμε ως τώρα για το ζήτημα που αφορά ό,τι πολυτιμότερο, την παιδική υγεία. Κατ’ αρχάς η μέχρι στιγμής εικόνα της εκδήλωσης του κλινικού αυτού συνδρόμου αφορά παιδιά έως 16 ετών – στην πλειονότητά τους πρόκειται για παιδιά 2 ως 5 ετών – που παρουσιάζουν σοβαρή οξεία ηπατίτιδα με πολύ αυξημένα ηπατικά ένζυμα (τρανσαμινάσες), συχνά με ίκτερο (κιτρίνισμα του δέρματος και του λευκού των οφθαλμών) και συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα (με τον έμετο ως προεξάρχον σύμπτωμα), που προηγούνται του ικτέρου.

Πρέπει επίσης να πούμε πως παρά τη δικαιολογημένη εγρήγορση που έχει επικρατήσει παγκοσμίως, τα περιστατικά είναι σπάνια – τουλάχιστον με βάση τις επίσημες καταγραφές. Αυτό τόνισε προσφάτως σε δηλώσεις της και η δρ Φιλίπα Ιστερμπρουκ, ειδικός του ΠΟΥ για την ηπατίτιδα. «Μόνο πέντε χώρες αναφέρουν αυτή τη στιγμή περισσότερες από πέντε περιπτώσεις» είπε. Σχετικά με τους πιθανούς «ενόχους» για την εμφάνιση της ανεξήγητης οξείας παιδικής ηπατίτιδας η ειδικός υπογράμμισε ότι «υπάρχει ισχυρή σύνδεση με τον αδενοϊό, ωστόσο διεξάγονται αναλύσεις ώστε να προσδιοριστεί και ο ρόλος της COVID-19 ως συλλοίμωξης ή ως προηγούμενης λοίμωξης που μπορεί να σχετίζεται με το κλινικό αυτό σύνδρομο».

Ρευστό τοπίο

Πράγματι, στο 70% των περιστατικών που έχουν ελεγχθεί μέχρι στιγμής έχει απομονωθεί ο αδενοϊός, σημείωσε στο ΒΗΜΑ-Science η παιδίατρος-παιδογαστρεντερολόγος, ακαδημαϊκή υπότροφος της Γ΄ Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής στο νοσοκομείο «Αττικόν» και Γ.Γ. της Ελληνικής Εταιρείας Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής δρ Ινώ Καναβάκη. «Αυτό ωστόσο δεν σημαίνει ότι ο ιός δεν υπήρχε σίγουρα και στο υπόλοιπο 30% των δειγμάτων. Και αυτό διότι εντοπίζεται στο ολικό αίμα και όχι σε δείγματα από ούρα ή κόπρανα τα οποία ανέλυσαν κάποια εργαστήρια. Επίσης η εικόνα δεν είναι καθόλου ξεκάθαρη και σε ό,τι αφορά την COVID-19. Γνωρίζουμε ότι το 11% των δειγμάτων ήταν θετικό στην COVID-19 τη στιγμή της ανάλυσης – υπήρχε δηλαδή ενεργή λοίμωξη -, ωστόσο δεν έχει γίνει διερεύνηση σε όλα τα δείγματα για τον SARS-CoV-2 και για προηγούμενη λοίμωξη με αυτόν».

Σε γενικό πλαίσιο η δρ Καναβάκη υπογράμμισε ότι το τοπίο αυτή τη στιγμή είναι πολύ ρευστό τόσο σε ό,τι αφορά τον πραγματικό αριθμό των κρουσμάτων παγκοσμίως – καθώς σε αρκετές χώρες καθυστερεί η δήλωσή τους και ο δημοσιευμένος αριθμός υπολείπεται του πραγματικού – αλλά και την αιτιολογία τους. «Εκτιμάμε ότι η Ελλάδα δεν θα έχει συνολικά πολλά κρούσματα καθώς μιλάμε για ένα σπάνιο κλινικό σύνδρομο και η χώρα μας είναι μια μικρή χώρα. Αυτή τη στιγμή πάντως δεν έχουμε κατανοήσει ούτε την αιτιολογία ούτε το υπόστρωμα των παιδιών που εμφανίζουν την οξεία ηπατίτιδα. Εχουμε να κάνουμε με ένα σποραδικό φαινόμενο, με αποτέλεσμα να μην μπορούμε να μιλήσουμε για το μέγεθος του κινδύνου, ούτε να δούμε το εύρος της μετάδοσης».

Αδυναμία αξιολόγησης κινδύνου

Αυτό το τοπίο στην… ομίχλη της οξείας ηπατίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνει και τα αίτια που οδηγούν στην εμφάνισή της. Σύμφωνα με την τελευταία αξιολόγηση κινδύνου του ECDC, η κύρια υπόθεση αυτή τη στιγμή είναι ότι σε παιδιά που έχουν λοίμωξη από έναν αδενοϊό ο οποίος προκαλεί συνήθως κοινές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος καθώς και εμέτους και διάρροια, υπεισέρχεται ένας δεύτερος παράγοντας που πυροδοτεί μια πιο σοβαρή λοίμωξη ή ισχυρή ανοσοαπόκριση, η οποία οδηγεί σε ηπατική βλάβη. Υπό διερεύνηση βρίσκονται και άλλοι πιθανοί τοξικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες οι οποίοι δεν έχουν αποκλειστεί «αλλά θεωρούνται λιγότερο πιθανοί» σημειώνει το ECDC και προσθέτει ότι το πλήρες μοτίβο παθογένεσης της νόσου δεν είναι ακόμη σαφές. «Η νόσος είναι σπάνια και τα στοιχεία για τη μετάδοση μεταξύ ανθρώπων παραμένουν ασαφή. Τα περιστατικά στην Ευρώπη είναι σχεδόν εξ ολοκλήρου σποραδικά. Ετσι, ο κίνδυνος για τον παιδιατρικό πληθυσμό της Ευρώπης δεν μπορεί να αξιολογηθεί με ακρίβεια». Σε δήλωσή του προς το ΒΗΜΑ- Science μάλιστα, εκπρόσωπος του ECDC ανέφερε ότι «η κύρια υπόθεση είναι ότι η λοίμωξη με αδενοϊό αποτελεί την αιτία των περιστατικών. Ωστόσο οι λοιμώξεις από αδενοϊό δεν προκαλούν τόσο σοβαρή νόσηση σε παιδιά που δεν έχουν προβλήματα στο ανοσοποιητικό σύστημα. Ετσι δεν είναι σαφές τι πρέπει να αναμένουμε. Εχουμε ήδη δημιουργήσει μια ομάδα ειδικών αφιερωμένη αποκλειστικώς στην οξεία ηπατίτιδα των παιδιών, παρόμοια με την ομάδα ειδικών που διαθέτουμε για την COVID-19».

Σχέση με τον SARS-CoV-2;

Μια από τις υποθέσεις που εξετάζονται αφορά και τον ρόλο του SARS-CoV-2 (πώς θα μπορούσε να λείπει άλλωστε ο «πρωταγωνιστής» των ημερών μας) στην εμφάνιση της οξείας ηπατίτιδας των παιδιών. Είναι χαρακτηριστικό ότι σύμφωνα με πρόσφατη κοινή ανακοίνωση του ΠΟΥ και του ECDC ορολογικός έλεγχος που διεξήχθη σε μικρό αριθμό δειγμάτων έδειξε ότι σχεδόν το 74% εξ αυτών ήταν θετικά σε αντισώματα στον SARS-CoV-2. Συζήτηση έχει γίνει και σχετικά με το πόσο μπορεί να ενοχοποιείται ο εμβολιασμός των μικρών παιδιών ενάντια στον SARS-CoV-2 για την οξεία ηπατίτιδα. Ωστόσο η Υπηρεσία για την Ασφάλεια στην Υγεία του Ηνωμένου Βασιλείου (UKHSA) επισημαίνει ότι δεν φαίνεται να υπάρχει ένδειξη τέτοιας σύνδεσης, με δεδομένο μάλιστα ότι οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας αφορούν παιδιά κάτω των πέντε ετών, τα οποία δεν εμβολιάζονται για την COVID-19. Μια άλλη υπόθεση αφορά τα… παρελκόμενα της κορωνο-πανδημίας και συγκεκριμένα τον εγκλεισμό τον οποίο υπέστησαν επί μακρόν, όπως όλοι μας, τα παιδιά. Μετά το τέλος της… απομόνωσης έχει πράγματι καταγραφεί μια αύξηση των ιώσεων, και συζητείται αν το παιδικό ανοσοποιητικό σύστημα κατέστη πιο ευάλωτο λόγω της μακράς… μη εκπαίδευσής του στα παθογόνα. Ωστόσο και αυτή η υπόθεση δεν έχει αποδειχθεί.

Οδηγίες για τους γονείς

Σε αυτό το ρευστό τοπίο, πόσο πρέπει να ανησυχούν οι έλληνες γονείς, με δεδομένο μάλιστα ότι κάποια περιστατικά στο εξωτερικό χρειάστηκαν μεταμόσχευση ήπατος και στη χώρα μας δεν υφίσταται κέντρο για μεταμοσχεύσεις ήπατος σε παιδιά; «Οι έλληνες γονείς πρέπει να αισθάνονται ασφαλείς, με δεδομένο ότι εδώ και έτη υπάρχει τεκμηριωμένη σύμβαση με την Ιταλία μέσω της οποίας, όταν χρειάζεται, γίνονται ακόμη και υπερεπείγουσες διακομιδές παιδιών για μεταμόσχευση ήπατος. Δεν κινδυνεύει κανένα παιδί στην Ελλάδα να μείνει χωρίς μεταμόσχευση, αν αυτή κριθεί απαραίτητη» τόνισε η δρ Καναβάκη. Και συμπλήρωσε ότι δεν χρειάζεται περίσσια ανησυχία. «Η ιατρική κοινότητα βρίσκεται σε επαγρύπνηση. Σε ό,τι αφορά τους γονείς, εκείνοι πρέπει να φροντίζουν να τηρούν τα παιδιά τους τους βασικούς κανόνες υγιεινής όπως το συχνό πλύσιμο των χεριών και να μην έρχονται σε επαφή με άλλα παιδιά που έχουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα. Η κύρια εκδήλωση που μπορεί να παρουσιάσει το παιδί και πρέπει να θέσει τον γονιό υπ’ ατμόν είναι ο ίκτερος, ο οποίος μπορεί σε δεύτερη φάση να ακολουθείται από αποχρωματισμό των κοπράνων και υπέρχρωση των ούρων. Δεν χρειάζεται όμως με κάθε πυρετό, διάρροια και έμετο που αποτελούν συμπτώματα της κοινής γαστρεντερίτιδας να καταφύγει το παιδί στο νοσοκομείο. Πρώτος σύμβουλος πρέπει να είναι ο παιδίατρος, με τον οποίο οι γονείς οφείλουν να έρχονται πάντα σε επαφή».

Το μόνο που μπορούμε να πούμε εμείς κλείνοντας τούτο το κείμενο είναι ότι θα είμαστε και εμείς σε επαφή με τους ειδήμονες και βεβαίως μαζί σας σχετικά με αυτό το θέμα, που σίγουρα δεν έχει κλείσει…

163 περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας αγνώστου αιτιολογίας σε παιδιά έως 16 ετών είχαν καταγραφεί στο Ηνωμένο Βασίλειο ως τις 13 Μαΐου, σύμφωνα με την πιο πρόσφατη ανακοίνωση του ECDC.

1 θάνατος έχει καταγραφεί στην Ιρλανδία.

13 παιδιά από τα 98 για τα οποία έλαβε πλήρεις πληροφορίες το ECDC χρειάστηκαν μεταμόσχευση ήπατος.

232 ήταν συνολικά οι καταγεγραμμένες ύποπτες περιπτώσεις στην Ευρώπη, σύμφωνα πάντα με την ίδια ανακοίνωση του ECDC, εκ των οποίων οι 229 κατηγοριοποιήθηκαν ως πολύ πιθανές και τρεις ως επιδημιολογικώς σχετιζόμενες. Οι περιπτώσεις κατεγράφησαν σε 14 ευρωπαϊκές χώρες (Βέλγιο, Κύπρος, Δανία, Ελλάδα, Ιρλανδία, Ιταλία, Ολλανδία, Νορβηγία, Πολωνία, Σερβία, Σλοβενία, Ισπανία, Σουηδία, Ηνωμένο Βασίλειο). Σε αριθμό περιστατικών το Ηνωμένο Βασίλειο ακολουθούσαν η Ισπανία (26 περιστατικά) και η Ιταλία (24).

Τι δείχνουν οι αναλύσεις ύποπτων δειγμάτων στη χώρα μας

Από τα συνολικά τρία περιστατικά οξείας ηπατίτιδας που έχουν μέχρι στιγμής καταγραφεί επισήμως στη χώρα μας, τα δύο αφορούσαν παιδιά ηλικίας 14 μηνών και 10 ετών που εμφάνισαν συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα (κοιλιακό άλγος και εμέτους) καθώς και πυρετό, ενώ από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε αύξηση των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινάσες >500 IU/ml). Το τρίτο παιδί ηλικίας 18 μηνών ήταν ασυμπτωματικό και η αύξηση στις τρανσαμινάσες του εντοπίστηκε μετά από προληπτικό εργαστηριακό έλεγχο. Τα δύο από τα παιδιά χρειάστηκαν ολιγοήμερη νοσηλεία ενώ το τρίτο δεν νοσηλεύθηκε. Κανένα από τα παιδιά δεν παρουσίασε κάποια επιπλοκή και δεν χρειάστηκε να λάβει ειδική αγωγή. Να σημειωθεί ότι ετησίως καταγράφονται περί τα 5 περιστατικά οξείας ηπατίτιδας άγνωστης αιτιολογίας στην Ελλάδα – έτσι η καταγραφή τριών περιστατικών μέσα στις τελευταίες λίγες εβδομάδες μαρτυρεί μια πιθανή αυξητική τάση.

Σε ανακοίνωσή του για τα περιστατικά αυτά ο ΕΟΔΥ επεσήμανε ότι οι κλινικοί γιατροί έχουν ενημερωθεί και επαγρυπνούν για την έγκαιρη ανίχνευση παιδιών ηλικίας έως 16 ετών που παρουσιάζουν σημεία και συμπτώματα ηπατίτιδας χωρίς σαφή αιτιολογία και σε τέτοια περίπτωση συμπληρώνουν και αποστέλλουν στον ΕΟΔΥ δελτίο δήλωσης κρούσματος. «Ο ΕΟΔΥ παρακολουθεί στενά την εξέλιξη της κατάστασης, βρίσκεται σε συστηματική επικοινωνία με το ECDC και τον ΠΟΥ και έχει ήδη ενημερώσει σχετικά όλες τις Υγειονομικές Περιφέρειες της χώρας, τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο, καθώς και τις Επιστημονικές Εταιρείες. Επίσης, έχουν σταλεί οδηγίες για τη συλλογή και αποστολή δειγμάτων στο Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΚΕΔΥ), ώστε να γίνεται άμεσα ο απαιτούμενος έλεγχος για τον εντοπισμό της αιτίας της επιδημικής έξαρσης».

Το ΒΗΜΑ-Science ήλθε σε επαφή με τους υπευθύνους του ΚΕΔΥ ζητώντας τους στοιχεία σχετικά με τον αριθμό των δειγμάτων και τις αναλύσεις που έχουν πραγματοποιηθεί, ωστόσο ως τη στιγμή που αυτό το άρθρο τυπωνόταν δεν κατέστη δυνατόν να τα λάβει. Σε κάθε περίπτωση οι αρμόδιοι μας είπαν ότι ακολουθούν όλα τα πρωτόκολλα των διεθνών οργανισμών και διεξάγουν ενδελεχείς αναλύσεις στα δείγματα με μοριακές και ορολογικές μεθόδους. Ενα τμήμα των ελέγχων διεξάγεται στο ΚΕΔΥ και ακολουθούν περαιτέρω αναλύσεις στο Ινστιτούτο Παστέρ.
Επικοινωνήσαμε και με τους ειδικούς του Ινστιτούτου Παστέρ, που αποτελεί τον επόμενο «κρίκο της αλυσίδας» της ανάλυσης. Οπως μας ανέφερε ο κ. Μανόλης Αγγελάκης, γιατρός μικροβιολόγος, διευθυντής του Διαγνωστικού Τμήματος του Ινστιτούτου Παστέρ και υπεύθυνος του Κέντρου Αναφοράς Εντεροϊών, το Εργαστήριο του Παστέρ έχει μέχρι στιγμής αναλύσει οκτώ ύποπτα δείγματα, χωρίς όμως να έχει βγει κάποιο θετικό σε ό,τι αφορά τους παράγοντες που εξετάζει. Ποιοι είναι αυτοί; «Οι εξετάσεις ανά παιδί για τον ΕΟΔΥ που πραγματοποιoύμε ως Κέντρο Αναφοράς Πολιοϊών/Εντεροϊών για τη διερεύνηση των ηπατίτιδων αφορούν την ανίχνευση στο αίμα των αδενοϊών αλλά και συγκεκριμένα του αδενοϊού 40/41, του εντεροϊού, του κυτταρομεγαλοϊού, του ιού Epstein-Barr, του ερπητοϊού, των ιών της ηπατίτιδας Α, Β, C, D, E, του ανθρώπινου ερπητοϊού τύπου 6 και τύπου 7. Επίσης ελέγχουμε και τα κόπρανα για τους αδενοϊούς, τον αδενοϊό 40/41 και τον εντεροϊό». Να διευκρινίσουμε ότι οι αναλύσεις σε ό,τι αφορά τον SARS-CoV-2 διεξάγονται από το ΚΕΔΥ.

ΕΝΤΥΠΗ ΕΚΔΟΣΗ ΒΗΜΑ