Συστηματικό Σκληρόδερμα: Σημαντική για την πρόγνωση η έγκαιρη διάγνωση

Γράφει ο Πέτρος Σφηκάκης*

To συστηματικό σκληρόδερμα είναι το φλεγμονονώδες αυτοάνοσο νόσημα που συνδυάζει αφενός την υπερπαραγωγή κολλαγόνου, που οδηγεί σε σκληρόδερμα και ίνωση των σπλάγχνων, και αφετέρου την αγγειοπάθεια, δηλαδή τη βλάβη των μικρών αγγείων που οδηγεί σε ισχαιμία και έλκη (πληγές), κυρίως των δακτύλων, που μπορεί να φτάσει έως και σε γάγγραινα.

Σήμερα θεωρείται ότι η αγγειοπάθεια είναι η αρχική εκείνη διαταραχή που διαμορφώνει τις κατάλληλες συνθήκες σε ένα άτομο με αυτοανοσία, ώστε να διεγερθούν οι ινοβλάστες (τα κύτταρα που παράγουν κολλαγόνο) και να αναπτυχθεί η ίνωση. Λέγοντας αυτοανοσία εννοούμε την τάση του ανοσολογικού συστήματος του οργανισμού να στρέφεται εναντίον του εαυτού. Σε ορισμένα άτομα με αυτοανοσία το τελικό αποτέλεσμα είναι η χρόνια φλεγμονή και η δημιουργία ιστοπαθολογικών βλαβών σε οποιαδήποτε όργανο, δηλαδή η ανάπτυξη χρονίου αυτοάνοσου νοσήματος.

Επιπολασμός

Το συστηματικό σκληρόδερμα είναι αυτοάνοσο νόσημα και δεν είναι ούτε μεταδοτικό, ούτε κληρονομικό. Όπως σε κάθε αυτοάνοσο νόσημα, η αιτιολογία είναι ουσιαστικά άγνωστη. Ενοχοποιούνται παράγοντες ορμονικοί, ψυχολογικοί, περιβαλλοντολογικοί και γενετικοί, ωστόσο ελάχιστες περιπτώσεις πασχόντων που έχουν πρώτου βαθμού συγγενή με συστηματικό σκληρόδερμα έχουν περιγραφεί παγκοσμίως.

Το συστηματικό σκληρόδερμα είναι σπάνιο, στην Ελλάδα δε υπολογίζεται ότι υπάρχουν 3.000-5.000 ασθενείς, με αναλογία γυναικών ανδρών οκτώ προς έναν. Δυστυχώς, μεταξύ όλων των αυτοάνοσων συστηματικών νοσημάτων έχει την χειρότερη πρόγνωση και την μεγαλύτερη θνησιμότητα, ενώ εκδηλώνεται  σοβαρότερα στους άνδρες.

Συμπτώματα και διάγνωση

Η διάγνωση της συστηματικής σκληροδερμίας είναι πάντα κλινική και συνήθως εύκολη, τουλάχιστον στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα στα πρώτα  στάδια, εκτός ενδεχομένως από την ανεύρεση αυτοαντισωμάτων.

Η χαρακτηριστική αρχική κλινική εκδήλωση είναι το φαινόμενο Raynaud, δηλαδή αλλαγή χρώματος των δακτύλων των χεριών σε άσπρο, μπλε και κόκκινο μετά από έκθεση στο κρύο ή σε stress.  Το φαινόμενο Raynaud μπορεί να προηγείται μήνες ή χρόνια από τη σκλήρυνση του δέρματος, των άκρων, του προσώπου και του κορμού. Ήπιο φαινόμενο Raynaud παρατηρείται και σε πολλά υγιή άτομα (ιδιοπαθές φαινόμενο σε έως και 5% του γενικού πληθυσμού), όμως στη σκληροδερμία τα επεισόδια είναι συχνότερα, επίμονα, βαρύτερα και μπορεί να αφορούν και στα άκρα πόδια ή στη μύτη.

Ανάλογα με την έκταση της προσβολής του δέρματος υπάρχουν δύο μορφές της νόσου, η περιορισμένη όπου το σκληρόδερμα παρατηρείται μόνο στα άκρα και στο πρόσωπο και η διάχυτη όπου προσβάλλεται και το δέρμα του κορμού. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς παρουσιάζουν φλεγμονή στις αρθρώσεις (αρθρίτιδα), και για τον λόγο αυτό το συστηματικό σκληρόδερμα ανήκει στο πεδίο της Ρευματολογίας και ο ειδικός Ρευματολόγος ιατρός είναι ο κύριος αρμόδιος για τους ασθενείς.

Τόσο στο περιορισμένο, όσο και στο διάχυτο συστηματικό σκληρόδερμα προσβάλλονται και τα εσωτερικά όργανα, όπως οι πνεύμονες (πλευρίτιδα, πνευμονική ίνωση και πνευμονική υπέρταση), η καρδιά (αρρυθμίες, περικαρδίτιδα μυοκαρδίτιδα), ο οισοφάγος, ο στόμαχος και το έντερο, καθώς και οι νεφροί (σοβαρή υπέρταση, νεφρική ανεπάρκεια).  Για πολλούς ασθενείς η συνεργασία του ρευματολόγου με πνευμονολόγο, καρδιολόγο, γαστρεντερολόγο ή νεφρολόγο είναι επιβεβλημένη. Πρέπει να τονισθεί ότι η προσβολή των εσωτερικών οργάνων δεν εμφανίζεται σε όλους τους ασθενείς, ενώ και ο βαθμός της προσβολής, δηλαδή η βαρύτητα είναι διαφορετική. Επίσης, άλλοτε προσβάλλονται περισσότερα όργανα, καθώς η σκληροδερμία εξελίσσεται, ενώ σε άλλες περιπτώσεις η νόσος σταθεροποιείται ή έχει μακρά περίοδο ύφεσης και υποστρέφει.

Μεταξύ των εσωτερικών οργάνων, η προσβολή των πνευμόνων είναι η σημαντικότερη. Τα αρχικά συμπτώματα είναι ξηρός βήχας και δύσπνοια στην μικρή προσπάθεια (π.χ. ανέβασμα σκάλας, γρήγορο βάδισμα) που προοδευτικά επιδεινώνονται σε τέτοιο σημείο, ώστε αρκετοί ασθενείς να χρειάζονται τελικά οξυγονοθεραπεία. Η προσβολή του γαστρεντερικού είναι αιτία πολύ συχνών προβλημάτων.  Δυσκολία στην κατάποση και αίσθημα καψίματος στο στήθος από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση οφείλεται σε υποκινητικότητα του οισοφάγου, λόγω ινώσεως. Διάρροιες ή χρονία δυσκοιλιότητα εκδηλώνονται σαν αποτέλεσμα της ινώσεως του λεπτού εντέρου.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

H θεραπεία κάθε ασθενούς είναι διαφορετική και εξαρτάται από τη μορφή, τη βαρύτητα της προσβολής των εσωτερικών οργάνων και το χρονικό στάδιο της νόσου. Παλαιότερα, όταν οι γνώσεις μας για το νόσημα ήταν λίγες και δεν υπήρχαν αποτελεσματικά φάρμακα, οι ασθενείς με διάχυτο συστηματικό σκληρόδερμα είχαν κατά μέσο όρο πενταετή επιβίωση περίπου 80% και δεκαετή επιβίωση μικρότερη από 60%. Ευτυχώς, αυτά τα ποσοστά έχουν πλέον βελτιωθεί κατά πολύ.

Αν και ακόμα και σήμερα δεν υπάρχει οριστική θεραπεία, η φαρμακευτική αγωγή είναι σε θέση να εμποδίσει την εξέλιξη της νόσου και να μειώσει τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται τρία διαφορετικά είδη φαρμάκων: Πρώτον, χρησιμοποιούνται φάρμακα που περιορίζουν την βλάβη των αγγείων και βελτιώνουν την λειτουργία τους, όπως διάφορα αγγειοδιασταλτικά (νιφεδιπίνη, καπτοπρίλη, διλτιαζέμη, σινδεναφίλη), ανάλογα προστακυκλίνης (iloprost), και αναστολείς της ενδοθηλίνης. Ειδικά οι αναστολείς της ενδοθηλίνης (bosentan, ambrisentan, sitaxsentan, amrpisentan) είναι φάρμακα ευεργετικά για τα έλκη και την πνευμονική υπέρταση και υπόσχονται πολλά στην συνολική αντιμετώπιση του νοσήματος. Δεύτερον, χρησιμοποιούνται ανοσοτροποιητικά φάρμακα όπως κορτικοστεροειδή, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη και το μυκοφενολικό, καθώς και ορισμενά μονοκλωνικά αντισώματα (βιολογικές θεραπείες), που έχουν στόχο να περιορίσουν τη φλεγμονή. Στην κατηγορία αυτή υπάγεται και η μεταμόσχευση μυελού των οστών που διενεργείται σε σοβαρές μορφές της νόσου. Τέλος, χρησιμοποιείται το φάρμακο nintedanib, το πρώτο αντι-ινωτικό φάρμακο χωρίς να καταστέλλει το ανοσολογικό σύστημα, που πρόσφατα εγκρίθηκε για την θεραπεία της πνευμονικής ινώσεως και έχει ευεργετικά αποτελέσματα όπως έχουν αποδείξει οι κλινικές μελέτες. Η προσβολή του πεπτικού συστήματος ειδικά αντιμετωπίζεται με δομπεριδόνη, ομεπραζόλη, Η2 αναστολείς, ειδική δίαιτα και ενδεχομένως με αντιβιοτικά (διάρροιες).

Η αποφυγή έκθεσης στο κρύο, τοπική θερμότητα για την αντιμετώπιση του φαινομένου Raynaud, διακοπή καπνίσματος και αντισυλληπτικών, άσκηση και φυσικοθεραπεία, καθώς και θεραπεία τυχόν κατάθλιψης και άγχους, συμπληρώνουν την αντιμετώπιση των ασθενών.

*Ο Πέτρος Σφηκάκης είναι καθηγητής Παθολογίας – Ρευματολογίας Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών