Το αίνιγμα της βιταμίνης D

Γράφει ο Θανάσης Δρίτσας*

Καθημερινά όλοι οι γιατροί βλέπουμε, ανεξαρτήτως ειδικότητας, προσδιορισμούς ρουτίνας της βιταμίνης D στις βιοχημικές εξετάσεις των ασθενών. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων μάλιστα τα επίπεδα βιταμίνης D στο αίμα (συγκεκριμένα της 25-υδρόξυ μορφής) εμφανίζονται μειωμένα. Αποτέλεσμα αυτών των «μειωμένων» επιπέδων είναι ότι ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού συνεχίζει να λαμβάνει σήμερα συμπληρώματα βιταμίνης D ενώ η κλινική αξία του βιοχημικού προσδιορισμού και της λήψης σκευασμάτων βιταμίνης D παραμένει σκοτεινή. Στις ΗΠΑ φαίνεται ότι περίπου το ένα τρίτο του πληθυσμού άνω των 60 ετών λαμβάνει συμπληρώματα βιταμίνης D, ενώ αυτός ο αριθμός δεν περιλαμβάνει μάλιστα όσους λαμβάνουν πολυ-βιταμινούχα σκευάσματα τα οποία περιέχουν και βιταμίνη D.

Ευρεία μελέτη

Η μεγάλη κλινική μελέτη VITAL (διπλά τυχαιοποιημένη σε σχέση με placebo με συμμετοχή περίπου 26 χιλιάδων συμμετεχόντων) που είχε στόχο να εκτιμήσει την κλινική αξία συμπληρώματος βιταμίνης D ή και ωμέγα-λιπαρών οξέων δημοσιεύθηκε το 2019 στο κορυφαίο επιστημονικό περιοδικό «New England Journal of Medicine» και δεν έδειξε σημαντική επίδραση των συμπληρωμάτων βιταμίνης D στην επίπτωση καρκίνου ή καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η μελέτη VITAL εξέτασε την πρόσληψη βιταμίνης D3 (2.000 μονάδων ημερησίως) με ή χωρίς πρόσληψη 1 γραμμαρίου ημερησίως ωμέγα-λιπαρών οξέων (τύπου fish oil) στην πρόληψη καρκίνου και καρδιαγγειακών νοσημάτων. Συμμετείχαν στη μελέτη αυτή άνδρες άνω των 50 και γυναίκες άνω των 55 ετών. Μη σημαντικά ήσαν επίσης τα ευρήματα της πρόσληψης ωμέγα-λιπαρών οξέων (στο σύνολο του πληθυσμού της μελέτης VITAL) στην επίπτωση καρκίνου και καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Πρόσφατα ευρήματα με σημασία

Πολύ πρόσφατα (Ιούλιος 2022) δημοσιεύθηκαν στο New England Journal of Medicine τα αποτελέσματα μιας δευτερεύουσας-επικουρικής μελέτης (Le Boff και συνεργάτες) που βασίστηκε στη VITAL και έδειξαν ότι η συμπληρωματική λήψη βιταμίνης D3 δεν οδήγησε σε μείωση οστικών καταγμάτων (μετά από πέντε χρόνια παρακολούθησης των συμμετεχόντων) ακόμη και στο 20% των μετεχόντων που ελάμβαναν συμπληρώματα ασβεστίου (1.200 mg ασβεστίου/ημερησίως). Τα αποτελέσματα αυτά αποτελούν μεγάλη έκπληξη και ανατρέπουν ακόμη και το αναμενόμενο σενάριο της ευεργετικής επίδρασης της βιταμίνης D στο επίπεδο των οστών, ο σκελετός άλλωστε αποτελούσε ανέκαθεν τον κύριο στόχο των επιδράσεων της βιταμίνης D. Προηγούμενες μελέτες αναφέρουν συσχέτιση μεταξύ οστεοπόρωσης και μειωμένων επιπέδων βιταμίνης D, αλλά σύμφωνα με τους ερευνητές της VITAL υπάρχει ενδεχόμενο στα ευρήματα αυτά να παίζει ρόλο και η πρωτεΐνη η οποία δεσμεύει τη βιταμίνη D. Σε πρόσφατο (28 Ιουλίου 2022) άρθρο σύνταξης του περιοδικού «New England Journal of Medicine» (VITAL Findings: A Decisive Verdict on Vitamin D Supplementation/Steven R. Cummings, Clifford Rosen), το οποίο σχολιάζει αποκλειστικά τα δεδομένα της VITAL, αναφέρεται πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη (high resolution computed tomography) η οποία δεν δείχνει διαφορά στην οστική πυκνότητα μεταξύ όσων λαμβάνουν συμπλήρωμα βιταμίνης D και όσων λαμβάνουν placebo. Σύμφωνα με τα ευρήματα της δευτερεύουσας ανάλυσης VITAL (Ιούλιος 2022) είναι ξεκάθαρο ότι η πρόσληψη συμπληρωματικά 2.000 διεθνών μονάδων βιταμίνης D3 δεν μειώνει τον συνολικό αριθμό οστικών (μη σπονδυλικών) καταγμάτων ούτε ιδιαίτερα των καταγμάτων που αφορούν το ισχίο. Τα ευρήματα αυτά βρέθηκε ότι είναι ανεξάρτητα από φύλο, ηλικία, εθνότητα ή άλλα δημογραφικά χαρακτηριστικά. Τα αποτελέσματα της μελέτης VITAL φαίνεται ότι αφορούν και όσους μετέχοντες είχαν αρχικά βρεθεί με χαμηλά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D στο αίμα.

Χωρίς κλινικό νόημα ο όρος «έλλειψη»

Σύμφωνα με την ανάλυση της πρόσφατης δημοσίευσης στο New England Journal of Medicine δεν υπάρχει ωφέλεια από τη λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D για την πρόληψη μείζονων ζητημάτων υγείας που συνδέονται με αυξημένη χρόνια θνητότητα (καρκίνος, καρδιαγγειακά). Με βάση τα κλινικά δεδομένα της VITAL o όρος «έλλειψη βιταμίνης D» αναζητεί επιτακτικά κάποιο μελλοντικό κλινικό νόημα. Και βέβαια υπάρχει πλέον, με βάση τα ευρήματα της VITAL, μια αμφισβήτηση της κλινικής αξίας του προσδιορισμού των επιπέδων βιταμίνης D «ως ρουτίνας» στον γενικό πληθυσμό. Πιθανά στο μέλλον επιπλέον μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες να αποσαφηνίσουν σε ποιες ίσως ειδικές ομάδες ασθενών έχει κλινικό όφελος η μέτρηση των επιπέδων βιταμίνης D.

Εμφαση στον τρόπο ζωής

Είναι βέβαιο ότι οι διαμάχες (κλινικών και εργαστηριακών ειδικών) γύρω από την αξία της χορήγησης συμπληρωμάτων διατροφής-βιταμινών θα συνεχιστούν στο μέλλον με δεδομένο και το τεράστιο οικονομικό ενδιαφέρον στο αντικείμενο αυτό. Αναμένονται προφανώς περαιτέρω κλινικές μελέτες οι οποίες θα ασχοληθούν σε πολλά επίπεδα με την αξιολόγηση της μεθόδου προσδιορισμού των επιπέδων σε σχέση με την ωφέλεια από συμπληρωματική λήψη σκευασμάτων βιταμίνης D. Πολλοί καρδιολογικοί ασθενείς προσέρχονται όμως με φόβο στα ιατρεία επειδή (μεταξύ των άλλων) οι βιοχημικές εξετάσεις τους δείχνουν «έλλειψη» βιταμίνης D και  διατυπώνουν έτσι μια αγωνία για τη διαχείριση αυτού του ευρήματος, η «έλλειψη» αυτή βέβαια καταγράφεται σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Και βέβαια η κοινή λογική προβληματίζεται για την αξιολόγηση ενός εργαστηριακού ευρήματος που παρατηρείται σε τόσο μεγάλο ποσοστό του γενικού πληθυσμού. Η κλινική αξία αυτού του ευρήματος παραμένει αμφίσημη αφού, πέραν της ηλιόλουστης Μεσογείου, (εργαστηριακή) έλλειψη βιταμίνης D έχει καταγραφεί και σε έγκριτη επιστημονική δημοσίευση που αφορούσε πληθυσμό της (επίσης ηλιόλουστης) Χαβάης. Οσον αφορά την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων η τάση για χημικές-φαρμακευτικές λύσεις μη αποδεδειγμένης κλινικής αξίας (βλ. συμπληρώματα διατροφής-βιταμινών) υποβαθμίζει την αποδεδειγμένη κλινική αξία παρεμβάσεων αλλαγής τρόπου ζωής (life style) όπως είναι η συστηματική φυσική άσκηση, η διακοπή του καπνίσματος, η μείωση του σωματικού βάρους και η αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, η διαχείριση του επαγγελματικού άγχους και η τροποποίηση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων κινδύνου.

*Ο κ. Θανάσης Δρίτσας είναι καρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο.

Έντυπη Έκλδοση Το Βήμα