Ασυμπτωματική ή με ανεπαίσθητα συμπτώματα η ευλογιά των πιθήκων

Δύο πρόσφατες ευρωπαϊκές μελέτες για την ευλογιά των πιθήκων, αφήνουν περιθώρια ώστε κάποιες λοιμώξεις από τη νόσο να παραμένουν ασυμπτωματικές.

Το πρόβλημα που δημιουργείται είναι η δυνατότητα μετάδοσης του ιού από τα άτομα που έχουν προσβληθεί από τον ιό, ενόσω παραμένουν ασυμπτωματικά.

Ενδεχόμενη λύση θα μπορούσε να δοθεί από τον ορολογικό έλεγχο, όμως δεν υπάρχει ακόμη εξειδικευμένο τεστ που να διαχωρίζει τους ιούς που εντάσσονται στην οικογένεια των ιών της ευλογιάς, αν και σχετικό διαγνωστικό βρίσκεται υπό έρευνα και ανάπτυξη από το αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων.

Όπως επισημαίνεται σε άρθρο στο JAMA, το αν οι λοιμώξεις που καταγράφηκαν ήταν πράγματι ασυμπτωματικές ή απλά δεν δόθηκε σημασία σε ήπια συμπτώματα μένει να φανεί, καθώς οι σχετικές μελέτες επισημαίνουν στους θεράποντες γιατρούς και τα άτομα υψηλού κινδύνου, ότι η  ευλογιά των πιθήκων μπορεί να περάσει απαρατήρητη, πιθανότατα ακόμη και όταν είναι μεταδοτική.

Οι δύο μελέτες από το Βέλγιο και τη Γαλλία χρησιμοποίησαν τεστ μοριακής ανάλυσης σε αναδρομικά δείγματα ανδρών που κάνουν σεξ με άνδρες, στο πλαίσιο του συνήθους ελέγχου για χλαμύδια και γονόρροια σε νοσοκομειακές μονάδες σεξουαλικής υγείας.

Στη βελγική μελέτη, η οποία περιελάμβανε 224 δείγματα ασθενών από τον Μάιο, 3 από τους 4 άνδρες με θετικά αποτελέσματα τεστ για τον ιό της ευλογιάς των πιθήκων ανέφεραν ότι ήταν ασυμπτωματικοί τη στιγμή της εξέτασης και ότι ήταν επίσης χωρίς συμπτώματα τους 2 μήνες πριν από το τεστ και για 3 – 5 εβδομάδες μετά. Ο τέταρτος ασθενής είχε περιπρωκτικό εξάνθημα που είχε λανθασμένα διαγνωστεί ως έξαρση του έρπητα. Η κλινική εξέταση στις επισκέψεις παρακολούθησης που ακολούθησαν, δεν διαπίστωσε σημάδια ευλογιάς πιθήκων στο δέρμα, στο λαιμό ή στις γεννητικές περιοχές των 3 ασθενών. Στη γαλλική μελέτη με 200 δείγματα που συλλέχθηκαν σε διάστημα 5 εβδομάδων από τις αρχές Ιουνίου, 13 ασυμπτωματικοί άνδρες είχαν θετικά αποτελέσματα εξετάσεων, όμως μόνο 2 από αυτούς παρουσιάστηκαν αργότερα στην κλινική με συμπτώματα.

«Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι σε αντίθεση με ό,τι ήταν γνωστό για την ευλογιά των πιθήκων στην Αφρική, δεν παρουσιάζουν όλοι οι ασθενείς συμπτώματα», σημείωσε με email της στο JAMA η Μάρτζαν Βαν Έσμπροεκ, κλινικός μικροβιολόγος στο Ινστιτούτο Τροπικής Ιατρικής στην Αμβέρσα και ανώτερος συγγραφέας της βελγικής μελέτης.

Ασυμπτωματικό ή ανεπαίσθητο;

Η Βαν Έσμπροεκ σημείωσε πως πιστεύει ότι οι μολύνσεις από την ευλογιά των πιθήκων μπορούν να είναι ασυμπτωματικές. Ωστόσο, αναγνώρισε ότι ανεπαίσθητα, μη αναγνωρίσιμα συμπτώματα δεν μπορούσαν να αποκλειστούν εντελώς. Εξήγησε ότι τα 3 ασυμπτωματικά άτομα με θετικά αποτελέσματα των τεστ δεν εξετάστηκαν κλινικά την ημέρα που ελήφθησαν τα δείγματά τους επειδή, σύμφωνα με την πολιτική της κλινικής, μόνο ασθενείς που παραπονούνται για την υγεία τους παραπέμπονται σε κλινικό ιατρό.

Ως εκ τούτου, η Βαν Έσμπροεκ έγραψε στο email της, «Δεν μπορούμε να αποκλείσουμε ότι μικρές δερματικές βλάβες έχουν παραβλεφθεί ή ότι γενικά συμπτώματα όπως ήπιος πυρετός ή αδιαθεσία δεν αναφέρθηκαν από τα άτομα».

Σε συνέντευξή της, η Μπογκούμα Καμπίσεν Τιτάντζι, επίκουρη καθηγήτρια ιατρικής στο Τμήμα Λοιμωδών Νόσων στο Πανεπιστήμιο Emory, είπε ότι ορισμένοι παράγοντες την κάνουν να πιστεύει ότι το τελευταίο σενάριο είναι πιο πιθανό.

Η Τιτάντζι, που δεν συμμετείχε σε καμία από τις νέες μελέτες, επεσήμανε το «αξιοσημείωτο φάσμα» των εκδηλώσεων της ευλογιάς των πιθήκων στην τρέχουσα επιδημία, που κυμαίνονται από συμπτώματα που μοιάζουν με κρυολόγημα και μεμονωμένες φλύκταινες που μπερδεύονται ως σπυράκια έως διάχυτα δερματικά εξανθήματα και επώδυνες ανωγεννητικές ή στοματοφαρυγγικές βλάβες.

Μια μελέτη 528 λοιμώξεων από ευλογιά των πιθήκων που εμφανίστηκαν σε 16 χώρες μέχρι τα τέλη Ιουνίου διαπίστωσε ότι το 95% των ασθενών παρουσίασαν εξάνθημα. Ωστόσο, όπως είπε η Τιτάντζι, «πολύ ήπια ευρήματα είναι πιθανά, πολύ έντονα ευρήματα είναι πιθανά, όπως και όλα τα ενδιάμεσα».

Πρόσθεσε επίσης, πως «υπάρχουν στοιχεία ότι η ευλογιά των πιθήκων κυκλοφορεί απαρατήρητη για αρκετό καιρό σε μη ενδημικές χώρες πριν από την πρώτη φορά που εντοπίστηκαν κρούσματα στην Αγγλία στις αρχές του Μαΐου. (Στην πραγματικότητα, ένα θετικό δείγμα από 1 από τους ασυμπτωματικούς ασθενείς στο Βέλγιο συλλέχθηκε αρκετές ημέρες πριν εντοπιστεί το πρώτο κρούσμα εκεί.) Εν τω μεταξύ, είναι άγνωστο πόσο καιρό μπορεί να συνεχίσει να ανιχνεύεται ο ιός σε δείγματα ασθενών που συλλέγονται από διαφορετικά μέρη του σώματος όπως το στόμα, η μύτη, ο πρωκτός και τα γεννητικά όργανα.

Η Τιτάντζι είπε πως παρότι οι νέες μελέτες είναι σημαντικές, οι φερόμενοι ως ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορεί να μην έχουν παρατηρήσει διακριτικά συμπτώματα ή να τα θυμήθηκαν αργότερα επειδή παρουσιάστηκαν πριν η ευλογιά των πιθήκων εμφανιστεί στο «ραντάρ» τους.

Η Σάρα Άνν Γκαλιάρντο, επικεφαλής επιστήμονας υγείας στο Τμήμα Παγκόσμιας Μετανάστευσης και Καραντίνας του CDC, έγραψε σε ένα email ότι οι αναφορές «σίγουρα υποδηλώνουν ότι οι ασυμπτωματικές λοιμώξεις από ευλογιά των πιθήκων θα μπορούσαν να υπάρχουν», αλλά ότι «δεν είναι πραγματικά σαφές ποιο ποσοστό των περιπτώσεων είναι πραγματικά ασυμπτωματικές ή απλώς υπάρχουν με πολύ ανεπαίσθητα συμπτώματα και ως εκ τούτου δεν αναγνωρίζονται από τους ασθενείς ή τους κλινικούς γιατρούς».

Το πιο σημαντικό ερώτημα που δημιουργείται όμως, είναι αν οι ασθενείς με ασυμπτωματική ή πολύ ήπια νόσο μπορούν να μολύνουν άλλους, είπε η Γκαλιάρντο.

Ένας απίστευτος μίμος

Η Γκαλιάρντο ερεύνησε πιθανή ασυμπτωματική ευλογιά πιθήκων στο Καμερούν το 2017 ως αξιωματικός της Υπηρεσίας Επιδημικών Πληροφοριών στο τμήμα του CDC για τους ιούς της ευλογιάς και της λύσσας και τώρα μετέχει στην αντιμετώπιση της επιδημίας ευλογιάς των πιθήκων.

Όπως τόνισε, είναι ανησυχητικές οι χαμηλές τιμές στο κατώφλι του κύκλου, που δείχνουν υψηλό ιικό φορτίο, διαπιστώθηκαν σε άτομα χωρίς συμπτώματα στις πρόσφατες ευρωπαϊκές μελέτες. Πρόσθεσε όμως πως αυτό από μόνο του δεν απαντά στο ερώτημα της μετάδοσης.

Υπήρξαν ωστόσο, πρόσθετες ενδείξεις στη βελγική μελέτη, ότι η ασυμπτωματική μετάδοση μπορεί να είναι πιθανή. Όταν η ομάδα της Βαν Έσμπροεκ ανέλυσε θετικά δείγματα από ασυμπτωματικούς ασθενείς και βρήκε ιό ικανό να αναπαραχθεί σε 2 από τα 3 επιχρίσματα του γεννητικού συστήματος. Σύμφωνα με τους ερευνητές, αυτά τα 2 άτομα θα μπορούσαν δυνητικά να μεταδώσουν τον ιό πριν μάθουν ότι είχαν μολυνθεί. Και οι 3 ασυμπτωματικοί ασθενείς ανέφεραν ότι είχαν σεξουαλικές επαφές κατά τη διάρκεια της εξέτασης, αλλά οι ερευνητές δεν μπόρεσαν να επιβεβαιώσουν εάν συνέβη περαιτέρω μετάδοση. Στη γαλλική μελέτη, οι ερευνητές δεν προσπάθησαν να απομονώσουν τον ικανό για αναπαραγωγή ιό στα δείγματα και επομένως δεν μπορούσαν να σχολιάσουν την πιθανότητα μετάδοσης.

Κατά την άποψη της Βαν Έσμπροεκ, η διαφορά μεταξύ εντελώς ασυμπτωματικών ασθενών και ασθενών με μη αναγνωρισμένα ήπια συμπτώματα είναι θεωρητική. «Και τα δύο θα έχουν ως συνέπεια τα άτομα να μην απομονώνονται και ενδεχομένως να συνεχίσουν να έχουν συμπεριφορές υψηλού κινδύνου», σημείωσε.

Η ίδια και η Τιτάντζι τόνισαν ότι οι κλινικοί γιατροί και τα άτομα υψηλού κινδύνου πρέπει να γνωρίζουν το εύρος των κλινικών εκδηλώσεων, ώστε οι ασθενείς ακόμη και με πολύ διακριτικά συμπτώματα να επισκέπτονται τους γιατρούς τους για έγκαιρο έλεγχο, διάγνωση και πληροφορίες για τη μείωση των πιθανοτήτων μετάδοσης του ιού σε άλλους ανθρώπους, ακόμη και σε κατοικίδια.

Στην κλινική HIV όπου η Τιτάντζι παρέχει εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, περίπου το 50% των τεστ ευλογιάς των πιθήκων είναι θετικά. «Αυτό απλώς λέει ότι δεν κάνουμε αρκετά τεστ», είπε. Η ίδια έχει παράσχει θεραπεία σε αρκετούς ασθενείς των οποίων τα μόνα συμπτώματα ήταν ο έντονος πόνος κατά την κατάποση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι βλάβες δεν είναι ορατές, αλλά μπορούν να εντοπιστούν από τους ειδικούς, στον λάρυγγα ή στο ορθό. Η Τιτάντζι επισημαίνει στους κλινικούς γιατρούς ότι η μόλυνση από ευλογιά των πιθήκων «μπορεί να μοιάζει με πολλά πράγματα που βλέπουμε στην κλινική πράξη. Είναι απίστευτος μίμος».

Τονίζει ακόμη όμως, ότι δεν μπορεί να γίνεται προληπτικά τεστ σε κάθε ασθενή με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, καθώς το τεστ κοστίζει περίπου 200 δολάρια χωρίς ασφάλιση.

Από την πλευρά του, ο Άμπρααρ Κάραν, λοιμωξιολόγος και μεταδιδακτορικός ερευνητής στο Πανεπιστήμιο του Στάνφορντ αντιπρότεινε τη χρήση τεστ πλευρικής ροής, για να μειωθεί το διάστημα μεταξύ μεταδοτικότητας και ανίχνευσης, αφού «με την ασυμπτωματική μετάδοση, αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό».

Καινούριο τεστ

Σύμφωνα με τον Κάραν, η άνευ προηγουμένου έκταση της μετάδοσης στην τρέχουσα επιδημία υποδηλώνει ότι η αποβολή μολυσματικού ιού από άτομα που είναι ασυμπτωματικά ή ήπια συμπτωματικά είναι πολύ πιθανό να υποτιμάται. «Αν μετέδιδαν τον ιό μόνο εκείνοι με κλινικά συμπτώματα, πιθανότατα δεν θα είχαμε τόσο μεγάλη επιδημία, καθώς λίγοι σεξουαλικοί σύντροφοι θα ήταν πρόθυμοι να κάνουν σεξ υψηλού κινδύνου με κάποιον αν ήταν εμφανώς άρρωστος ή είχε ορατές βλάβες», σημείωσε.

Επεσήμανε ότι ασυμπτωματικά περιστατικά υπάρχουν ακόμη και για πιο σοβαρές ιογενείς ασθένειες, όπως ο Έμπολα, οπότε που δεν προκαλεί έκπληξη το αυτό να ισχύει και για την ευλογιά των πιθήκων.

Ο Κάραν ανέφερε πως ενδεχομένως ο ορολογικός έλεγχος του πληθυσμού θα μπορούσε να αποκαλύψει την έκτασης της μη ανιχνεύσιμης μετάδοσης.

Όμως αυτό δεν είναι δυνατό γιατί δεν υπάρχουν ακόμη τεστ αντισωμάτων ειδικά για τον ιό, εξήγησε ο Ντάνιελ Ντουέκ, ανοσολόγος στο Εθνικό Ινστιτούτο Αλλεργίας και Λοιμώξεων (NIAID). Προς το παρόν, ο ορολογικός έλεγχος μπορεί να προσδιορίσει μόνο την έκθεση σε γενικούς ιούς της ευλογιάς, την οικογένεια των ορθοποξικών ιών, στην οποία ανήκουν όλοι οι ιοί της ευλογιάς των πιθήκων, της ευλογιάς και της δαμαλίτιδας. Τα άτομα που έχουν εμβολιαστεί κατά της ευλογιάς με τον ιό της δαμαλίτιδας θα είναι θετικά σε ένα γενικό τεστ αντισωμάτων για τον ορθοποξικό ιό, θολώνοντας τα αποτελέσματα.

Ο Ντουέκ, επικεφαλής του Τομέα Ανοσολογίας στο Ερευνητικό Κέντρο Εμβολίων του NIAID, μελετά τον HIV. Όταν οι μολύνσεις από την ευλογιά των πιθήκων άρχισαν να γίνονται πρωτοσέλιδα, δεχόταν σειρά ερωτήσεων από ομοφυλόφιλους, όπως πόσο καιρό είχε εξαπλωθεί;

Έτσι, αποφάσισε να δημιουργήσει ένα τεστ που θα μπορούσε να διαγνώσει την ευλογιά των πιθήκων από τη δαμαλίτιδα. Τώρα παράγει το τεστ σε συνεργασία με ειδικούς του ιού ευλογιάς στο CDC.

Εάν λειτουργήσει, κάτι που θα γίνει γνωστό περί τα μέσα Σεπτεμβρίου, θα μπορούσε να εφαρμοστεί από αυτό το φθινόπωρο σε ευάλωτες ομάδες όπως οι άνδρες που κάνουν σεξ με άνδρες, οι εργαζόμενοι του σεξ και οι άνθρωποι σε έθνη όπου η ευλογιά των πιθήκων είναι ιστορικά ενδημική, παρότι η νόσος μπορεί να επηρεάσει οποιονδήποτε έρχεται σε στενή επαφή με τον ιό.