Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση: Μία χρόνια αναπνευστική νόσος που μπορεί να παραμείνει χρόνια

Γράφει ο Αργύριος Τζουβελέκης*

Η Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση (ΙΠΙ) (Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF) αποτελεί μια ειδική μορφή χρόνιας νόσου του πνεύμονα, που χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του φυσιολογικού πνευμονικού παρεγχύματος από ινώδη ιστό και προοδευτική ουλοποίηση του πνεύμονα. Όπως δηλώνει και ο όρος «ιδιοπαθής», πρόκειται για νόσο αγνώστου αιτιολογίας που δεν είναι λοιμώδης, ούτε κακοήθης. Επιπλέον η νόσος δεν είναι ίδια με την κυστική ίνωση η οποία είναι αμιγώς γενετικά μεταβιβαζόμενη νόσος και εμφανίζεται σε νεαρές ηλικίες (παιδική-εφηβική).

Η ΙΠΙ ανήκει σε μια κατηγορία 500 περίπου νοσημάτων που λέγονται διάμεσες πνευμονοπάθειες.  Η νόσος προσβάλλει συνήθως καπνιστές (πρώην ή ενεργούς) ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών. Πιο σπάνια δύναται να εμφανιστεί και σε νεαρότερη ηλικία αν συνυπάρχει και οικογενειακό ιστορικό νόσου.  Ο επιπολασμός της νόσου είναι περίπου 100 περιστατικά/100.000 πληθυσμού. Περίπου 700.000 ασθενείς στις Ηνωμένες Πολιτείες και 500.000 στην Ευρώπη πάσχουν από τη νόσο σήμερα, ενώ στην Ελλάδα οι ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση ξεπερνούν τις  10.000.  Ωστόσο αν συνυπολογίσει κανείς και τους ασθενείς που εμφανίζουν πνευμονική ίνωση σε έδαφος άλλων νοσημάτων τότε ο αριθμός ξεπερνάει τις 50.000.

Συμπτώματα

Οι ασθενείς εμφανίζονται συνήθως με δύσπνοια στην κόπωση, ξηρό βήχα και καταβολή δυνάμεων. Από την κλινική εξέταση, μπορεί να ανευρεθεί πληκτροδακτυλία (τα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών αποκτούν εικόνα που μοιάζει με πλήκτρα τυμπάνου), ενώ στην ακρόαση του θώρακα, χαρακτηριστικοί είναι αναπνευστικοί ήχοι που ονομάζονται  λεπτοί τελοεισπνευστικοί, μη μουσικοί ρόγχοι τύπου “Velcro” (η ακρόαση τους ομοιάζει με τα αυτoκόλλητα τύπου Velcro),  οι οποίοι μάλιστα μπορεί εμφανίζονται αρκετά πρώιμα στην φυσική πορεία της νόσου.

Η παθογένεια της ΙΠΙ παραμένει εν πολλοίς άγνωστη, παρά τη σημαντική ερευνητική πρόοδο των τελευταίων ετών. Πιο συγκεκριμένα αυτό που συμβαίνει είναι ότι τα τοιχώματα των κυψελίδων, των μικρών σάκων που είναι υπεύθυνοι για τη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς και την απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα με την αναπνοή, δέχονται καθημερινά πολλαπλά βλαπτικά ερεθίσματα που είτε είναι αγνώστου αιτιολογίας (ιδιοπαθής- αν και αρκετά συχνά ενοχοποιούνται η έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση), είτε προέρχονται από το περιβάλλον (έκθεση σε οργανική και ανόργανη σκόνη, αμίαντο, τρίχωμα πουλιών όπως τα περιστέρια και οι παπαγάλοι), είτε από τον ίδιο τον οργανισμό (αυτοάνοσα νοσήματα όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και το σκληρόδερμα), είτε από ιογενείς λοιμώξεις (πχ SARS-CoV2) ή φάρμακα (αμιοδαρόνη, νιτροφουραντοΐνη, μπλεομυκίνη, μεθοτρεξάτη, ακτινοβολία).  Όταν οι βλάβες αυτές δεν επουλώνονται σωστά τότε προκαλούνται ουλές στον πνεύμονα, όπως ακριβώς συμβαίνει με τις ουλές στο δέρμα όταν τραυματιστούμε. Το αποτέλεσμα αυτών των ουλών είναι ο πνεύμονας να γίνεται σκληρός και ανελαστικός με συνέπεια να μην μπορεί να «φουσκώσει» και να γεμίσει με αέρα κατά την εισπνοή και έτσι να δυσχεραίνεται η μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς προκαλώντας δύσπνοια, βήχα και πόνο στο στήθος.

Διάγνωση

Ο ασθενής άνω των 50 ετών, καπνιστής ή μη, που εμφανίζει τα παραπάνω συμπτώματα τα οποία είναι προοδευτικά επιδεινούμενα οφείλει να απευθυνθεί στον πνευμονολόγο του ο οποίος και θα τον υποβάλλει σε ενδελεχή κλινική εξέταση, λειτουργικές δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας (σπιρομέτρηση, δοκιμασία 6-λεπτης βάδισης)  και εν συνεχεία σε υπολογιστική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας η οποία και θα θέσει την ύπαρξη της πνευμονικής ίνωσης με το συγκεκριμένο ακτινολογικό πρότυπο της συνήθους διάμεσης πνευμονίας που χαρακτηρίζεται από εικόνα κηρύθρας ( ο πνεύμονας κυρίως στις βάσεις και στην περιφέρεια αποκτά μια εικόνα με πολλαπλές κύστες που μοιάζει με κηρύθρα από μέλισσα).

Κατά δεύτερον, απαιτείται ο αποκλεισμός άλλων αιτιών που οδηγούν σε αυτό το ακτινολογικό πρότυπο, όπως νοσήματα του συνδετικού ιστού (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα), φάρμακα, περιβαλλοντικοί παράγοντες, ώστε να ονομαστεί η πνευμονική ίνωση ιδιοπαθής. Σε αυτό σημαντική βοήθεια μπορεί να προσφέρει ο ανοσολογικός έλεγχος ορού, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις δύναται να βοηθήσει και η βρογχοσκόπηση με λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL). Η διενέργεια χειρουργικής βιοψίας πνεύμονα, δεδομένης της αυξημένης πιθανότητας να οδηγήσει σε παρόξυνση της νόσου, δεν συνιστάται όταν η διάγνωση της ΙΠΙ μπορεί να τεθεί με ασφάλεια μόνο από τα άνωθεν κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα, παρά μόνο στις περιπτώσεις, στις οποίες, κατόπιν διεπιστημονικής συζήτησης, η διάγνωση εξακολουθεί να παραμένει αβέβαιη.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Όσον αφορά τη φαρμακευτική θεραπεία της ΙΠΙ, από το 2014,  έχουν εγκριθεί από τον Food and Drug Administration (FDA) δύο αντιινωτικά σκευάσματα, η πιρφενιδόνη και η νιντεντανίμπη. Τα φάρμακα αυτά έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τον ρυθμό έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας και επιβραδύνουν, χωρίς ωστόσο να σταματούν, την εξέλιξη της νόσου. Ωστόσο με τα συγκεκριμένα φάρμακα έχουμε διπλασιάσει την επιβίωση των ασθενών με ΙΠΙ από 3-5 έτη στα 6-8 έτη, εφόσον η διάγνωση και η θεραπεία τίθενται έγκαιρα. Επιπρόσθετη αποτελεσματική θεραπεία της νόσου αποτελεί και η μεταμόσχευση πνεύμονα. Ωστόσο, αυτή ενδείκνυται συχνότερα σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 60 ετών και δεδομένης της ένδειας μοσχευμάτων, ως θεραπευτική επιλογή αφορά ελάχιστους ασθενείς. Τα τελευταία έτη στην χώρα μας ήδη έχουν ήδη ξεκινήσει με επιτυχία οι πρώτες μεταμοσχεύσεις ασθενών με ΙΠΙ.

Άλλες θεραπείες του παρελθόντος, όπως αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη), ιματινίμπη, ανταγωνιστές ενδοθηλίνης (αμπρισεντάνη), συνδυασμός ανοσοκατασταλτικής θεραπείας με i) αζαθειοπρίνη και  ii) κορτικοειδή  έχουν αποδειχθεί βλαπτικές και συνιστάται να αποφεύγονται. Υπάρχει, επίσης, σχετική αντένδειξη για τη χρήση φαρμάκων για την πνευμονική υπέρταση όπως αναστολέων φωσφοδιεστεράσης-5 (σιλδεναφίλη), διπλών ανταγωνιστών ενδοθηλίνης (μασιτεντάνη, μποσεντάνη). Στα τελικά στάδια της νόσου απαραίτητη είναι και η οξυγονοθεραπεία, ενώ κερδίζει συνεχώς έδαφος στην αντιμετώπιση της νόσου η πνευμονική αποκατάσταση, ανεξαρτήτως σταδίου βαρύτητας.

Αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπείας ασθενών με ΙΠΙ οφείλει να είναι ο έλεγχος και η αντιμετώπιση των συνοσηροτήτων. Συχνά συνυπάρχει γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, πνευμονική υπέρταση,  κατάθλιψη,  καρδιαγγειακά νοσήματα και διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο. Πρέπει, επίσης, να  υπάρχει αυξημένη επαγρύπνηση για την εμφάνιση καρκίνου πνεύμονα, καθώς αυτός παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 10% των ασθενών με ΙΠΙ. Τέλος, καθίσταται αδήριτη η ανάγκη για την ανεύρεση νέων, αποτελεσματικών και λιγότερο τοξικών παραγόντων για τη θεραπεία της νόσου στο άμεσο μέλλον, ενώ αξίζει να τονισθεί η σημασία της παρακολούθησης των ασθενών με ΙΠΙ σε εξειδικευμένα κέντρα, με εμπειρία στις διάμεσες πνευμονοπάθειες, όπου επιπρόσθετα δίνεται η ευκαιρία για νέες θεραπείες στα πλαίσια κλινικών μελετών.

Αντί επιλόγου…

Συμπερασματικά η νόσος ΔΕΝ είναι τόσο σπάνια όσο νομίζουμε, ΔΕΝ είναι λοιμώδης και μεταδοτική, ΔΕΝ είναι η ίδια νόσος με την κυστική ίνωση, ΔΕΝ είναι καρκίνος πνεύμονα και ΔΕΝ είναι τόσο θανατηφόρος όσο αναγράφεται πολλές φορές λανθασμένα στο διαδίκτυο. Η αυξημένη επαγρύπνηση, ο προσυμπτωματικός έλεγχος με σπιρομέτρηση και αξονική θώρακος υψηλής ευκρίνειας ο οποίος οφείλει να διενεργείται πρωτίστως για τον καρκίνο του πνεύμονα, μπορούν να θέσουν έγκαιρα τη διάγνωση της νόσου και να οδηγήσουν σε αποτελεσματική αντιμετώπιση.

Στόχος μας είναι να καταστήσουμε την ΙΠΙ μια χρόνια νόσο με την οποία οι ασθενείς μας θα μπορούν να ζουν αξιοπρεπώς και να εμφανίζουν προσδόκιμο επιβίωσης συγκρίσιμο με εκείνο του γενικού πληθυσμού.

*Ο Αργύριος Τζουβελέκης, MD, PhD, MSc, είναι Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας – Πνευμονολογίας και Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής στο Πανεπιστήμιο Πατρών