Χρόνια Ημικρανία: Η ζωή υπό το αδιάλειπτο πέπλο της κεφαλαλγίας.

Η ημικρανία συγκαταλέγεται ανάμεσα στις συχνότερες παθήσεις καθώς περίπου 40% των γυναικών σε κάποια στιγμή της αναπαραγωγικής τους ηλικίας θα βιώσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο ημικρανίας, ενώ παράλληλα προσβάλλεται και το 6-8% του ανδρικού πληθυσμού. Λόγω της μεγάλης συχνότητας της ημικρανίας, συχνά υποτιμάται η βαρύτητά της. Στο σύνολο των νοσημάτων, αποτελεί τη δεύτερη αιτία απώλειας χρόνων ζωής, λόγω της αναπηρίας που επιφέρουν οι κρίσεις κεφαλαλγίας, γεγονός το οποίο αντανακλάται στην κοινωνία καθημερινά. Εργαζόμενοι απουσιάζουν από τα καθήκοντά τους ή όταν είναι παρόντες υπολειτουργούν. Γονείς αποσύρονται από τη φροντίδα των παιδιών τους και έφηβοι πασχίζουν να φέρουν εις πέρας τις σχολικές υποχρεώσεις τους. Η ψυχαγωγία συχνά διακόπτεται ή αναβάλλεται.

Πρέπει να σημειωθεί πως ο δυνατός πόνος αποτελεί την πλέον οδυνηρή, αλλά όχι τη μοναδική εκδήλωση του σύνθετου βιολογικού φαινομένου της ημικρανίας. Κατά τη διάρκεια των επεισοδίων, η αποστροφή προς το φως και τους ήχους, η έντονη ναυτία, η συναισθηματική κατάπτωση και η απουσία συγκέντρωσης καθιστούν αφόρητη οποιαδήποτε δραστηριότητα, ενώ στην κορύφωση της κρίσης οι ασθενείς υποχρεωτικά παραμένουν κλινήρεις, καθώς ακόμη και η ελάχιστη κινητοποίηση μπορεί να εντείνει το άλγος.

Στην πραγματικότητα, η εισβολή των συμπτωμάτων ξεκινά αρκετά πριν από την έναρξη του πόνου. Κατά την αναφερόμενη πρόδρομη φάση, η οποία διαρκεί από λίγες ώρες έως ημέρες πριν την εμφάνιση της κρίσης, οι ασθενείς πιθανώς να παρουσιάσουν διάσπαση της προσοχής, κόπωση, μελαγχολία, δυσανεξία σε φωτεινά ερεθίσματα, αυξημένη όρεξη για συγκεκριμένες τροφές και αίσθημα «πιασίματος» στον αυχένα. Αρκετές φορές, οι ασθενείς δε συνειδητοποιούν τις μεταβολές που οφείλονται στην πρόδρομη φάση, με αποτέλεσμα να αποδίδουν την επερχόμενη ημικρανία σε εξωγενείς παράγοντες. Για παράδειγμα, συχνά οι ασθενείς κατά την πρόδρομη φάση νιώθουν την επιθυμία να καταναλώσουν τροφές όπως η σοκολάτα οπότε και της χρεώνουν την επακόλουθη εμφάνιση της ημικρανίας. ‘Η ακόμη, πολλές φορές ενοχοποιείται η ενασχόληση μπροστά στην οθόνη του υπολογιστή, ενώ στην πραγματικότητα η δυσανεξία στα φωτεινά που νιώθουν οι ασθενείς πριν την ημικρανία αποτελεί μέρος των πρόδρομων συμπτωμάτων.

Τα τελευταία χρόνια αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο το βάρος με το οποίο επιφορτίζεται το κοινωνικό σύνολο λόγω τη ημικρανίας. Οι ασθενείς σε κάθε επεισόδιο στερούνται για ώρες ή ακόμη και μέρες τη φυσιολογική λειτουργικότητα τους, με αποτέλεσμα να πλήττονται σε επαγγελματικό, κοινωνικό και οικογενειακό επίπεδο. Αν αθροίζαμε θεωρητικά την ατομική επιβάρυνση, η οποία αναλογεί στον τεράστιο αριθμό των ασθενών παγκοσμίως, θα γίνονταν εύκολα αντιληπτοί οι λόγοι που η ημικρανία αποτελεί πλέον μείζονα αιτία αναπηρίας διεθνώς. Οι κοινωνικοοικονομικές προεκτάσεις είναι σημαντικές, με δεδομένο ότι χάνονται τεράστια ποσά από τα δημόσια ταμεία, όχι μόνο λόγω της ιατροφαρμακευτικής δαπάνης περίθαλψης των ασθενών, αλλά κυρίως λόγω της μειωμένης παραγωγικότητας κατά την εργασία. Το κόστος της ημικρανίας σε πανευρωπαϊκό επίπεδο ξεπερνά τα 100 δις ευρώ ετησίως σύμφωνα με τα αποτελέσματα διεθνούς μελέτης.

Η χρόνια ημικρανία

Οι περισσότεροι ασθενείς με ημικρανία παρουσιάζουν σχετικά αραιά επεισόδια, χωρίς να ξεπερνούν τα 1 έως 2 μηνιαίως. Ωστόσο, σε περίπου 2% του πληθυσμού, ο κύκλος της ημικρανίας δε λύεται και το ένα επεισόδιο διαδέχεται το άλλο. Η διάγνωση της χρόνιας ημικρανίας τίθεται όταν ένας ασθενής παρουσιάζει κεφαλαλγία για 15 ή περισσότερες ημέρες μηνιαίως, σε βάθος τουλάχιστον 3 μηνών. Επιπλέον, θα πρέπει τα συμπτώματα να έχουν χαρακτηριστικά ημικρανίας για τουλάχιστον 8 ημέρες μηνιαίως, όπως για παράδειγμα υψηλή ένταση, εντόπιση στο ήμισυ της κεφαλής, να συνοδεύονται από ενόχληση στο φως ή ναυτία. Πολύ συχνά η χρόνια ημικρανία δεν έρχεται μόνη της, αλλά συνοδεύεται από άλλα χρόνια νοσήματα, όπως άγχος, κατάθλιψη, καρδιαγγειακές παθήσεις και σύνδρομα χρονίου πόνου.

Η χρόνια ημικρανία είναι βαρύτατη νόσος, η οποία καταλύει τη φυσιολογική καθημερινότητα και οι συνέπειές της είναι έκδηλες σε κάθε πτυχή της ζωής των ασθενών. Σε αρκετές περιπτώσεις τα πράγματα γίνονται δυσκολότερα λόγω της έλλειψης κατανόησης από εργοδότες, συναδέλφους, δασκάλους ή και μέλη της οικογένειας, καθώς είναι διαδεδομένη η πεποίθηση πως οι συνέπειες ενός πονοκεφάλου είναι εξ ορισμού αμελητέες. Ακόμη και στα σύντομα μεσοδιαστήματα μεταξύ των επεισοδίων, οι ασθενείς δεν είναι πραγματικά ελεύθεροι, καθώς αναπτύσσουν μια αποφευκτική συμπεριφορά απέναντι σε οποιαδήποτε δραστηριότητα η οποία ενδεχομένως να πυροδοτήσει ένα επεισόδιο ημικρανίας, όπως για παράδειγμα ένα ταξίδι ή μια έξοδος με φίλους. Επιπλέον, σε πολλές περιπτώσεις, σταδιακά παρουσιάζουν μια συμπεριφορά εθισμού στα αναλγητικά, η οποία πέραν της ψυχολογικής εξάρτησης, επιδρά και στο σύστημα επεξεργασίας  πόνου του εγκεφάλου, διαιωνίζοντας τα συμπτώματα.

Η προέλευση της χρόνιας ημικρανίας: η ευαισθητοποίηση του συστήματος πόνου του εγκεφάλου

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει άλματα όσον αφορά την κατανόηση των μηχανισμών πρόκλησης της ημικρανίας, όμως αρκετά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα. Είναι βέβαιο πως η κληρονομικότητα παίζει πολύ σημαντικό ρόλο, με δεδομένο ότι το 40-50% των ασθενών έχουν κάποιον συγγενή πρώτου βαθμού που επίσης πάσχει από ημικρανία. Επομένως, η προδιάθεση για την εμφάνιση ημικρανιών μεταβιβάζεται από γενιά σε γενιά στο γενετικό υλικό, χωρίς ακόμη να έχει ταυτοποιηθεί κάποιο συγκεκριμένο γονίδιο, τουλάχιστον όσον αφορά τις συνηθισμένες μορφές ημικρανίας.

Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί ότι προάγουν την μετάπτωση από τη συνήθη, και περισσότερη ανεκτή μορφή της ημικρανίας, στη χρόνια ημικρανία. Ενδεικτικά έχουν περιληφθεί σε αυτούς η κατάθλιψη, η παχυσαρκία, η κατάχρηση αναλγητικών και η συνύπαρξη με άλλα νοσήματα χρόνιου πόνου, όπως η ινομυαλγία. Σημειώνεται όμως πως ιδιαίτερα ισχυρός παράγων εξέλιξης στη χρόνια ημικρανία θεωρείται η ανεπαρκής ή άστοχη αναλγητική θεραπεία των κρίσεων στη φάση της επεισοδιακής ημικρανίας.

Η λειτουργία του εγκεφάλου μεταλλάσσεται, ως παράλληλο φαινόμενο των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ημικρανίας, ώστε να ευνοεί την ανακύκλωση του πόνου. Η αρχή γίνεται στους νευρώνες που περιβάλλουν τα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου, οι οποίοι αναπτύσσουν περισσότερες ουσίες/νευροδιαβιβαστές καθώς και υποδοχείς που μεταφέρουν τον πόνο στο υπόλοιπο νευρικό σύστημα. Αυτός είναι ο λόγος που κατά τη διάρκεια της ημικρανίας ο σφυγμός των αγγείων του εγκεφάλου προκαλεί πόνο. Στην χρόνια ημικρανία, απορρυθμίζονται αντίστοιχα οι κεντρικοί ρυθμιστικοί μηχανισμοί του εγκεφάλου που ελέγχουν την μετάδοση και αντίληψη του πόνου, γεγονός που προάγει τον φαύλο κύκλο των συνεχών κρίσεων.

Η διάγνωση           

Δεν υπάρχει ειδική εργαστηριακή εξέταση και η διάγνωση της χρόνιας ημικρανίας προκύπτει από την αναλυτική μελέτη του ιστορικού. Ακρογωνιαίος λίθος σε αυτή τη διαδικασία είναι το ημερολόγιο κεφαλαλγίας. Σε αυτό, οι ασθενείς καταγράφουν στοιχεία, όπως η συχνότητα των κρίσεων, η ένταση του πόνου και η χρήση αναλγητικών, ενώ επιπλέον χρήσιμες πληροφορίες είναι η έκθεση σε συγκεκριμένα εκλυτικά αίτια, όπως η έμμηνος ρύση ή ορισμένες τροφές. Τα δεδομένα αυτά είναι κρίσιμα για την ακριβή διάγνωση, την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας και την παρακολούθηση της πορείας των ασθενών.

Το νήμα της εξόδου

Η θεραπεία της χρόνιας ημικρανίας ξεκινά από τον σωστό προγραμματισμό των δραστηριοτήτων της καθημερινής ρουτίνας. Ο εγκέφαλος των ασθενών με ημικρανία έχει μια χαρακτηριστική ευαισθησία σε μεταβολές της ομοιόστασης, δηλαδή της ισορροπίας των σωματικών λειτουργιών. Αιφνίδιες αποκλίσεις στη φυσική δραστηριότητα, τον μεταβολισμό, το επίπεδο ψυχικής καταπόνησης και τον ύπνο είναι πιθανό να πυροδοτήσουν ένα επεισόδιο ημικρανίας. Χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι η εμφάνιση ημικρανίας σε περίπτωση παράλειψης του μεσημεριανού γεύματος λόγω φόρτου εργασίας, μετά από μια νύχτα αϋπνίας ή ύστερα από στρεσσογόνα γεγονότα. Είναι αυτονόητο ότι οι σύγχρονοι ρυθμοί της καθημερινότητας καθιστούν αδύνατη την πλήρη αποφυγή αντίστοιχων καταστάσεων. Ωστόσο, η εφαρμογή ενός σταθερού ωραρίου ύπνου και φαγητού συχνά ανταμείβει τους ασθενείς με ευεργετικά αποτελέσματα. Επιπλέον, ιδιαίτερα ωφέλιμη είναι η αερόβια άσκηση και θα πρέπει να περιλαμβάνονται 3-4 συνεδρίες γυμναστικής αυτού του είδους στο εβδομαδιαίο πρόγραμμα.

Η φαρμακευτική θεραπεία της ημικρανίας χωρίζεται στην αναλγητική θεραπεία κατά τη διάρκεια των κρίσεων και την προληπτική θεραπεία, η οποία ανάλογα με το είδος της λαμβάνεται καθημερινά ή σε τακτά διαστήματα και έχει ως στόχο τη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των επεισοδίων. Ανεξαρτήτως του παυσίπονου που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της ημικρανίας, τα αποτελέσματα είναι καλύτερα αν ληφθεί στην αρχή του επεισοδίου. Όταν η κρίση βρίσκεται στην κορύφωσή της, η στάση του περισταλτισμού του στομάχου και οι έμετοι, αποτρέπουν την επαρκή απορρόφηση του φαρμάκου, ενώ στο επίπεδο της λειτουργίας του εγκεφάλου, η ενεργοποίηση του συστήματος πόνου είναι δύσκολο να αναστραφεί. Απλά παυσίπονα, όπως η παρακεταμόλη και η ιβουπροφένη προσφέρουν ανακούφιση σε αρκετούς ασθενείς, όμως περισσότερο αποτελεσματικά είναι τα εξειδικευμένα αναλγητικά της ημικρανίας, οι τριπτάνες. Η κατηγορία αυτών των φαρμάκων παραμένει παρεξηγημένη, παρά το γεγονός ότι έχουν περάσει τρεις δεκαετίες από την κυκλοφορία τους. Η πραγματικότητα είναι πως αποτελούν ασφαλή επιλογή και θα πρέπει να αποφεύγονται μόνο στην ειδική περίπτωση ασθενών με καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, όπως η στεφανιαία νόσος και η μη ρυθμισμένη αρτηριακή υπέρταση.

Σε κάθε περίπτωση χρόνιας ημικρανίας, η αυξημένη συχνότητα των επεισοδίων καθιστά απαραίτητη την εφαρμογή προφυλακτικής θεραπείας. Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν διαθέσιμες θεραπείες, με τις οποίες περιορίζεται σημαντικά η βαρύτητα της νόσου και προσφέρεται στους ασθενείς ανεκτίμητο κέρδος σε λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής. Ο ρεαλιστικός στόχος πριν από την έναρξη οποιουδήποτε είδους προφυλακτικής θεραπείας είναι η μείωση της συχνότητας και της έντασης των κεφαλαλγιών.

Την τελευταία δεκαετία, βασική επιλογή για την αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας αποτελεί η αλλαντική τοξίνη τύπου Α (Botox). Παλαιότερα τo Botox ήταν γνωστό στο ευρύ κοινό κυρίως λόγω της χρήσης του για αισθητικούς σκοπούς, καθώς αδρανοποιεί τους νευρώνες που προκαλούν τη σύσπαση των μυών του προσώπου, με αποτέλεσμα τη χαλάρωση του υπερκείμενου δέρματος και την εξάλειψη των ρυτίδων. Με έναν παρόμοιο μηχανισμό, το Botox επιδρά και στα αισθητικά νεύρα που μεταδίδουν τον πόνο κατά την κρίση της ημικρανίας. Συγκεκριμένα αποτρέπει την ενεργοποίηση μορίων και υποδοχέων που διεγείρουν το νευρικό δίκτυο του πόνου. Αυτός είναι και ο λόγος που οι εγχύσεις του Botox για τη θεραπεία της χρόνιας ημικρανίας πραγματοποιούνται σε διαφορετικά σημεία της κεφαλής σε σχέση με τις αισθητικές παρεμβάσεις, και συγκεκριμένα κατά μήκος της πορείας των κύριων αισθητικών νευρικών κλάδων. Στην πράξη, η μακροχρόνια εμπειρία από τη χρήση του Botox στη χρόνια ημικρανία τεκμηριώνει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της συγκεκριμένης θεραπείας. Οι συνεδρίες έγχυσης πραγματοποιούνται κάθε τρεις μήνες, ωστόσο με την πάροδο του χρόνου και επί θετικής ανταπόκρισης τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των θεραπειών δύνανται να επιμηκυνθούν μέχρι να οριστεί ο κατάλληλος χρόνος λήξης της θεραπείας.

Σημαντική προσθήκη στις θεραπευτικές επιλογές της ημικρανίας αποτελούν και τα νεότερα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CGRP. Πρόκειται για εξειδικευμένα φάρμακα τα οποία σχεδιάστηκαν και αναπτύχθηκαν με βάση τα αποτελέσματα πειραματικών μοντέλων της ημικρανίας. Στοχεύουν εκλεκτικά έναντι του νευροπεπτιδίου CGRP ή των υποδοχέων του, που έχουν κομβικό ρόλο στην πυροδότηση και τη μετάδοση του πόνου κατά την κρίση της ημικρανίας. Χορηγούνται σε ενέσιμη μορφή σε μηνιαίους ή τριμηνιαίους κύκλους. Τα ως τώρα δεδομένα είναι εξαιρετικά θετικά όσον αφορά την ανταπόκριση των ασθενών και το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών. Η έρευνα στον τομέα της θεραπείας της ημικρανίας συνεχίζεται και στο κοντινό μέλλον αναμένεται η άφιξη στη χώρα μας και άλλων παραγόντων, όπως οι ανταγωνιστές των υποδοχέων του CGRP σε μορφή δισκίου.

Η πρόσβαση στις νεότερες θεραπείες

Οι ασθενείς θα πρέπει να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια όταν οι ημικρανίες είναι αρκετά συχνές ή ισχυρές ώστε  να επηρεάζουν σημαντικά τη λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής τους. Ένα τυπικό όριο που χρησιμοποιείται συχνά για την απόφαση έναρξης προληπτικής θεραπείας είναι η παρουσία ημικρανίας για 4 ή περισσότερες ημέρες μηνιαίως, ωστόσο σε αρκετές περιπτώσεις είναι πιθανό ακόμη και πιο αραιά επεισόδια να προκαλούν σημαντικού βαθμού αναπηρία που χρήζει θεραπείας. Οι νεότερες θεραπείες, όπως το Botox και τα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CGRP είναι δυνατό να χορηγηθούν δωρεάν μέσω των ασφαλιστικών ταμείων, ωστόσο πρέπει να προηγηθεί μια διαδικασία έγκρισης από ειδικό φορέα του ΕΟΠΥΥ, όπου θα πρέπει να τηρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις όσον αφορά τη διάγνωση και το ιστορικό θεραπευτικής αποτυχίας σε προφυλακτική αγωγή προηγούμενης γενιάς.

Συμπερασματικά, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι δεν είναι πλέον απαραίτητο οι ασθενείς με χρόνια ημικρανία να υπομένουν αβοήθητοι τη μέγγενη του καθημερινού πόνου. Το πρώτο βήμα απελευθέρωσής τους  είναι η επίσκεψη σε ένα ειδικό ιατρείο κεφαλαλγίας ή νευρολόγο με κατάλληλη εμπειρία, προκειμένου η ορθή διάγνωση να ανοίξει τον δρόμο προς την κατάλληλη αντιμετώπιση της νόσου.

Δημήτριος Ράλλης, Νευρολόγος, Υπεύθυνος ιατρείου κεφαλαλγίας Γεν. Νοσοκομείου Πειραιά «Τζάνειο»