Άγχος και κατάθλιψη φέρνουν η νόσος Crohn και η ελκώδης κολίτιδα

Διπλασιασμός των ασθενών με παθήσεις του εντέρου που προκαλούν φλεγμονή αναμένεται ως το 2050, εξαιτίας του σύγχρονου τρόπου ζωής, παρότι στη χώρα μας και τις λοιπές Μεσογειακές χώρες, η συχνότητά τους δεν είναι τόσο μεγάλη.

Τα ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ΙΦΝΕ), που συνήθως είναι η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα, ταλαιπωρούν 100-300 ασθενείς ανά 100.000 πληθυσμού, ανάλογα με τη χώρα στην οποία βρίσκονται και σήμερα στην Ελλάδα οι πάσχοντες εκτιμώνται περίπου σε 30.000-40.000 άτομα.

Οι παθήσεις αυτές υποβαθμίζουν σημαντικά την ποιότητα της ζωής των ασθενών, αν και με τη σύγχρονη θεραπευτική, φαρμακευτικά και χειρουργικά, επιτυγχάνεται σημαντική βελτίωση με αποτέλεσμα να περιορίζεται η ανάγκη για νοσηλεία.

Καθώς το καλοκαίρι είναι εδώ και όλοι σχεδιάζουμε τις θερινές διακοπές, αναζητήσαμε τις βασικές οδηγίες για τις μετακινήσεις των ασθενών αυτών, αλλά και τα νεότερα δεδομένα για τις δυο παθήσεις, από τον καθηγητή Γαστρεντερολογίας του ΕΚΠΑ και πρόεδρο της Ελληνικής Ομάδας Μελέτης Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νόσων του Εντέρου, Γιώργο Μπάμια.

Καλοκαίρι και ΙΦΝΕ

Όσον αφορά τις καλοκαιρινές διακοπές, ο κ. Μπάμιας τόνισε ότι «Δεν απαιτούνται ειδικά μέτρα για τους ασθενείς με ΙΦΝΕ σε σχέση με τις διακοπές τους, με λίγες μόνο εξαιρέσεις.

Καλύτερα είναι οι διακοπές να προγραμματίζονται σε φάσεις ύφεσης της νόσου, ιδίως αν αφορούν απομακρυσμένους προορισμούς με δύσκολη πρόσβαση.

Επίσης, όταν πρόκειται να επισκεφθούν χώρες όπου απαιτούνται ειδικοί εμβολιασμοί πρέπει να συμβουλεύονται τον γιατρό τους γιατί κάποια από αυτά μπορεί να απαγορεύονται ανάλογα με τη θεραπεία που λαμβάνουν.

Οι ασθενείς πρέπει να φροντίζουν να μην σταματούν τη θεραπεία τους στις διακοπές και έτσι θα πρέπει έγκαιρα να προμηθεύονται τα φάρμακα τους μια και είναι δυνατόν να μην μπορούν να τα βρουν άμεσα στον τόπο των διακοπών τους.

Τέλος, οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι με βάση κάποιες θεραπείες μπορεί να κινδυνεύουν από την υπερβολική έκθεση στον ήλιο και έτσι πρέπει να την αποφεύγουν και να χρησιμοποιούν αντηλιακά με υψηλό δείκτη προστασίας και να πηγαίνουν στη θάλασσα τις απογευματινές η πρωινές ώρες».

Νόσος Crohn και ελκώδης κολίτιδα

Αναφερόμενος στα δύο βασικά ΙΦΝΕ, την Ελκώδη Κολίτιδα και τη νόσο Crohn, ο καθηγητής εξήγησε ότι τα νοσήματα αυτά έχουν μεταξύ τους αρκετές ομοιότητες και πολλούς κοινούς παθογενετικούς μηχανισμούς που σχετίζονται τόσο με τη γενετική προδιάθεση – γι΄ αυτό εξάλλου παρατηρούνται συχνά σε μέλη της ίδιας οικογένειας – όσο και με παράγοντες του περιβάλλοντος. Ο συνδυασμός των παραγόντων αυτών οδηγεί σε παθολογική επικοινωνία και τελικά διαταραχή της συμβίωσης μεταξύ του εντερικού ανοσοποιητικού συστήματος και της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η χρόνια φλεγμονή του εντέρου που καθορίζει τα χαρακτηριστικά των νοσημάτων σε κλινικό, βιολογικό, ενδοσκοπικό, απεικονιστικό και ιστολογικό επίπεδο.

Η συχνότητα

Η συχνότητα της Ελκώδους Κολίτιδας και της νόσου Crohn στο γενικό πληθυσμό ποικίλει μεταξύ 100-300 περιπτώσεις ανά 100. 000 κατοίκους, αλλά διαφέρει ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή που μελετάται.

Για παράδειγμα τα ΙΦΝΕ είναι πιο συχνά σε περιοχές όπου έχει επικρατήσει ο λεγόμενος «Δυτικός» τρόπος ζωής (Β. Αμερική, Β. και Δ. Ευρώπη, Αυστραλία). Αντίθετα, η συχνότητα βαίνει μειούμενη στις χώρες του Ευρωπαϊκού Νότου (συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας) και ακόμη περισσότερο στην Ασία και την Αφρική.

Ωστόσο, και στις χώρες αυτές η συχνότητα των ΙΦΝΕ αυξάνει καθώς ο τρόπος ζωής αλλάζει σαν αποτέλεσμα της εξέλιξης από «αναπτυσσόμενη» προς «αναπτυγμένη» κατάσταση. Επίσης, μετανάστες από αναπτυσσόμενες σε αναπτυγμένες χώρες πολύ γρήγορα εμφανίζουν συχνότητα παρόμοια με της χώρας υποδοχής.

Οι παρατηρήσεις αυτές δείχνουν την υπεροχή της σημασίας των περιβαλλοντικών παραγόντων έναντι της γενετικής προδιάθεσης και έχουν οδηγήσει στην αιτιοπαθογενετική θεωρία της «υγιεινής». Σύμφωνα με αυτή τη παθογενετική υπόθεση η βελτίωση των συνθηκών ζωής και υγιεινής στις «Δυτικοποιημένες» κοινωνίες συνδυάζεται με λιγότερη έκθεση των μικρών παιδιών σε μικροβιακά ερεθίσματα με αποτέλεσμα να υπολείπεται η πλήρης ανάπτυξη και εξέλιξη του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυτή η λειτουργική ανεπάρκεια έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση χρόνιας φλεγμονής στην ενήλικη ζωή.  Καθώς η παγκοσμιοποίηση τείνει να επικρατήσει στις σύγχρονες κοινωνίες και ο τρόπος ζωής αποκτά περισσότερα δυτικά χαρακτηριστικά αναμένεται μεγάλη αύξηση των ασθενών τις επόμενες δεκαετίες καθότι τα νοσήματα αυτά δεν προκαλούν μείωση του προσδόκιμου της ζωής με αποτέλεσμα οι νέες περιπτώσεις να αθροίζονται διαρκώς.

Για παράδειγμα στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι σήμερα υπάρχουν 30-40.000 ασθενείς με ΙΦΝΕ, όμως υπολογίζεται ότι ο αριθμός τους θα διπλασιαστεί μέχρι το 2050.

Πώς εμφανίζονται

Τόσο η Ελκώδης Κολίτιδα όσο και η νόσος Crohn προσβάλλουν κυρίως νέα άτομα με μέση ηλικία εμφάνισης την 2^η-3^η δεκαετία της ζωής, αν και μπορεί να εμφανιστούν σε κάθε ηλικία ακόμη και σε βρέφη η ηλικιωμένους. Η διαλείπουσα ή και συνεχής φλεγμονή του πεπτικού που χαρακτηρίζει τις ΙΦΝΕ, οδηγεί σε διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας του εντέρου.

Στη περίπτωση της Ελκώδους Κολίτιδας αυτό εκδηλώνεται κυρίως με διάρροια που έχει πρόσμιξη αίματος και βλέννης.  Στην Ελκώδη Κολίτιδα πάσχει μόνο το παχύ έντερο και πάντα υπάρχει προσβολή του τελικού του κομματιού, του ορθού. Σε αυτό οφείλεται ο τεινεσμός που αποτελεί προεξάρχον σύμπτωμα των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα, δηλαδή η διαρκής επιθυμία τους να πηγαίνουν στην τουαλέτα χωρίς αποβολή μεγάλου όγκου κοπράνων.

Αντίθετα, η νόσος Crohn μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικούς σωλήνα, αλλά συνήθως αφήνει άθικτο το ορθό.  Για το λόγο αυτό, χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη ποικιλία εκδηλώσεων που μπορεί να περιλαμβάνουν την χρόνια διάρροια, συχνά χωρίς αιματηρή πρόσμιξη και τον κοιλιακό πόνο που συνήθως επιδεινώνεται με τη λήψη τροφής και αναγκάζει τον ασθενή να περιορίζει τα γεύματά του, ώστε τελικά να παρατηρείται σημαντική απώλεια βάρους.

Πεδίο για συννοσηρότητες

Τα νοσήματα που προκαλούνται από διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος και χρόνια φλεγμονή χαρακτηρίζονται από τη συνύπαρξη φλεγμονής σε διάφορα όργανα του σώματος και η Ελκώδης Κολίτιδα και η νόσος Crohn δεν αποτελούν εξαιρέσεις.  Έτσι παρότι το βασικό όργανο-στόχος είναι ο εντερικός σωλήνας και τα δύο νοσήματα σχετίζονται με μια σειρά από εξωεντερικές εκδηλώσεις, οι οποίες μπορεί να αφορούν οποιοδήποτε άλλο όργανο.

Σε μια Ελληνική καταγραφή ένας στους τρεις ασθενείς με ΙΦΝΕ έχει τουλάχιστον μια εξωεντερική εκδήλωση.

Οι πιο συχνές από αυτές είναι η αρθρίτιδα (τόσο περιφερικών αρθρώσεων, όσο και αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα), διάφορες δερματικές εκδηλώσεις όπως το οζώδες ερύθημα και το γαγγραινώδες πυόδερμα, οφθαλμολογικές επιπλοκές (ραγοειδίτιδα, σκληρίτιδα, επισκληρίτιδα), καθώς και προσβολή ήπατος και χοληφόρων, με πιο συχνή την πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Είναι επίσης γνωστό πως η συνεχής ύπαρξη φλεγμονής οδηγεί σε αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως αποδεικνύεται από την αύξηση θρομβοεμβολικών επιπλοκών και αθηρωμάτωσης σε ασθενείς με ΕΚ και ΝC σε σχέση με το κίνδυνο του γενικού πληθυσμού.

Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι στο ένα τρίτο των ασθενών με νόσο Crohn παρατηρείται φλεγμονώδης προσβολή της περιπρωκτικής περιοχής κυρίως με τη μορφή συριγγίων που αποτελούν επικοινωνία του εσωτερικού του εντέρου με το δέρμα και είναι πολύ χαρακτηριστικές για το συγκεκριμένο νόσημα.

Οι επιπτώσεις

Η φυσική ιστορία των ΙΦΝΕ σηματοδοτείται από περιόδους έξαρσης των συμπτωμάτων που εναλλάσσονται με ποικίλα διαστήματα υφέσεων που μπορεί να προκύπτουν αυτόματα ή ως αποτέλεσμα θεραπευτικών παρεμβάσεων. Οι εξάρσεις της νόσου μπορεί μερικές φορές να λάβουν τη μορφή πολύ σοβαρών, επειγόντων και απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων όπως η οξεία βαριά κολίτιδα.  Πιο συχνά, ωστόσο, η διαρκής φλεγμονής του εντέρου οδηγεί σε μόνιμη απώλεια της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του. Στη νόσο Crohn αυτό εκδηλώνεται κυρίως με την εμφάνιση στενώσεων του εντέρου και εσωτερικών συριγγίων μεταξύ του πεπτικού σωλήνα και άλλων εσωτερικών οργάνων η του δέρματος.

Στην Ελκώδη Κολίτιδα, το παχύ έντερο μπορεί να χάσει την ελαστικότητα του και να απωλέσει την ικανότητα συμπύκνωσης των κοπράνων με επικράτηση διάρροιας που δεν ανταποκρίνεται στην θεραπεία. Το τελικό αποτέλεσμα και στις δυο περιπτώσεις είναι ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών τελικά οδηγούνται στο χειρουργείο και υποβάλλονται σε αφαίρεση τμημάτων του λεπτού η του παχέος εντέρου. Μια άλλη πολύ σοβαρή επιπλοκή είναι η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου, που παρατηρείται συνήθως σε άτομα που πάσχουν πολλά χρόνια από κολίτιδα και έχουν διαρκή προσβολή μεγάλου τμήματος του π. εντέρου.

Όλα τα παραπάνω έχουν σαν αποτέλεσμα άτομα με ΙΦΝΕ να εμφανίζουν σημαντικά μειωμένη ποιότητα ζωής σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Αυτό οφείλεται στη παρουσία καθημερινών προβλημάτων όπως  εξάρτηση από την άμεση διαθεσιμότητα τουαλέτας που οδηγεί σε μείωση της κοινωνικής δραστηριότητας, παρουσία χρόνιου άλγους και αδυναμίας λήψης τροφής, προβλήματα στη σεξουαλικότητα λόγω του φόβου της επείγουσας κένωσης και των συριγγοποιών επιπλοκών.

Σε σχέση με το τελευταίο, έχει παρατηρηθεί ότι γυναίκες με ΙΦΝΕ κάνουν λιγότερα παιδιά σε σχέση με μη ασθενείς, σαν αποτέλεσμα ενσυνείδητης επιλογής και όχι λόγω ελάττωσης της γονιμότητας.

Σε συγκριτική μελέτη με ασθενείς που πάσχουν από άλλες παθήσεις άτομα με Ελκώδη Κολίτιδα δήλωσαν ότι η παρουσία του νοσήματος τους κυριαρχεί στη ζωή τους και καθορίζει την καθημερινότητά τους σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό από ότι άτομα με σοβαρή γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, ρευματοειδή αρθρίτιδα ή άσθμα. Παράλληλα, οι συναισθηματικές παράμετροι των ασθενών με ΙΦΝΕ είναι πολύ επηρεασμένες όπως φαίνεται από το γεγονός ότι ανησυχούν για τη μακροχρόνια εξέλιξη της νόσου σε ποσοστό 84% και νιώθουν πως η ζωή τους έχει πολύ άγχος (82%), ενώ συχνά έχουν αισθήματα ντροπής (70%) και κατάθλιψης (62%).

Η επιβάρυνση αυτή της ποιότητας ζωής αποκτά μεγαλύτερη ακόμη σημασία αν ληφθεί υπόψιν το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών είναι νέα άτομα και η παρουσία των ΙΦΝΕ οδηγεί σε σημαντική ελάττωση της παραγωγικότητας τους, της ικανότητας για εργασία και της επαγγελματικής ανέλιξης.

Η σημασία της διατροφής

Παρότι οι ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν την τάση να αποδίδουν τις εξάρσεις των συμπτωμάτων τους στη λήψη συγκεκριμένων τροφών, δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να υποστηρίζουν μια τέτοια συσχέτιση.  Επομένως έντονες διατροφικές παρεμβάσεις, πέρα από την τήρηση κανόνων υγιεινής διατροφής, όπως η Μεσογειακή δίαιτα, δεν πρέπει να συνιστώνται στους ασθενείς, γιατί, εκτός των άλλων αυξάνουν και το άγχος και τα αισθήματα ενοχής για τυχόν διατροφικά «λάθη».

Αντίθετα, είναι πού σημαντικό να υπάρχει επαρκής θρεπτική υποστήριξη ώστε να αποφεύγεται υπέρμετρη απώλεια βάρους που συχνά παρατηρείται στη νόσο Crohn.

Σε ότι αφορά το τρόπο ζωής ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει η σχέση των ΙΦΝΕ με το κάπνισμα.  Αυτό φαίνεται να έχει προστατευτικό ρόλο στην Ελκώδη Κολίτιδα αφού η νόσος εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε άτομα που το διέκοψαν η δεν κάπνισαν ποτέ. Παρόλα αυτά δεν θα πρέπει να ενθαρρύνονται οι ασθενείς με Ελκώδη κολίτιδα να καπνίζουν με δεδομένη τη βλαπτική επίδραση του στο συνολικό επίπεδο υγείας (αύξηση καρδιαγγειακού κινδύνου, καρκίνος πνεύμονα κλπ).  Αντίθετα στη νόσο Crohn το κάπνισμα αποτελεί σοβαρό επιβαρυντικό παράγοντα που σχετίζεται όχι μόνο με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης της νόσου αλλά και με χειρότερη πρόγνωση και περισσότερες επιπλοκές.  Επομένως προγράμματα διακοπής καπνίσματος πρέπει να ενσωματώνονται στα θεραπευτικά πλάνα των ασθενών αυτών.

Αντιμετώπιση και εξέλιξη

Η σύγχρονη θεραπεία των ΙΦΝΕ στοχεύει στην απομάκρυνση της φλεγμονώδους δραστηριότητας που βρίσκεται στο επίκεντρο των άμεσων προβλημάτων αλλά και των μακροχρόνιων επιπλοκών των ασθενών. Τα τελευταία χρόνια έχουν συμβεί σημαντικές αλλαγές στους θεραπευτικούς στόχους στη ΝC και την ΕΚ, καθώς είναι σαφές πως δεν αρκεί η μείωση των συμπτωμάτων από τη νόσο (πόνος, διάρροια) αλλά απαιτείται πλήρης καταστολή της φλεγμονής που σχετίζεται με καλύτερη ποιότητα ζωής, αποφυγή χειρουργικών παρεμβάσεων και μείωση της καρκινογένεσης. Τέτοιοι απαιτητικοί στόχοι είναι σήμερα εφικτοί λόγω της εισαγωγή νέων φαρμάκων για τα ΙΦΝΕ. Για παράδειγμα σήμερα θεωρείται μη αποδεκτή η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών που για πολλά χρόνια ήταν στο κέντρο της αντιμετώπισης των ΙΦΝΕ. Επίσης δεν θεωρείται αποδεκτή η επί μακρόν χορήγηση φαρμάκων που δεν επιτυγχάνουν το βέλτιστο αποτέλεσμα. Στη σύγχρονη εποχή τα προβλήματα αυτά έχουν κατά ένα σημαντικό μέρος υπερκεραστεί με την εισαγωγή των λεγόμενων στοχευμένων θεραπειών.  Αυτές περιλαμβάνουν του βιολογικούς παράγοντες αλλά και κάποια μικρά μόρια. Τα φάρμακα αυτά εξουδετερώνουν συγκεκριμένους, σημαντικούς μεταβιβαστές της φλεγμονής που χαρακτηρίζουν τα ΙΦΝΕ. Οι παράγοντες αυτοί έχουν ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση, ώστε σε ένα ποσοστό ασθενών να επιτυγχάνεται πλήρης επούλωση των βλαβών του εντέρου το οποίο επανακτά την ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα. Επίσης η στοχευμένη δράση τους βοηθό να μην προκαλούν μεγάλου βαθμού ανοσοκατασταλτικά και έτσι να μην έχουν σημαντικά θέματα ασφάλειας.  Τα φάρμακα αυτά δεν πρέπει να χορηγούνται ανεξέλεγκτα σε κάθε ασθενή με ΙΦΝΕ καθότι σε ένα σημαντικό ποσοστό ικανοποιητική ύφεση επιτυγχάνεται με τα φάρμακα πρώτης γραμμής, κυρίως τη μεσαλαμίνη (παράγωγα 5 ΑΣΑ). Επίσης η πρόοδος της χειρουργικής τα τελευταία χρόνια έχει προσθέσει ένα ακόμη σημαντικό θεραπευτικό όπλο, το οποίο όταν χρησιμοποιείται στο σωστό χρόνο, στον κατάλληλο ασθενή και από εξειδικευμένους ιατρούς έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Ως αποτέλεσμα της προόδου στις φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες στα ΙΦΝΕ, σύγχρονες μελέτες έχουν ήδη αρχίσει να δείχνουν σημαντική μείωση στο ποσοστό ασθενών που νοσηλεύονται με ΙΦΝΕ όπως και στα ποσοστά ασθενών που τελικά χειρουργούνται για επιπλοκές της νόσου.  Αυτό σημαίνει ότι σε σημαντικό ποσοστό ασθενών μπορούμε σήμερα να αναχαιτίσουμε την πορεία της νόσου και να προλάβουμε την εξέλιξη της εντερικής βλάβης.  Έτσι σήμερα, οι περισσότεροι ασθενείς με ΙΦΝΕ έχουν πολύ καλή ποιότητα ζωής χωρίς σημαντικά εμπόδια στη καθημερινότητα τους.