Κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων: Το τελικό στάδιο της περιφερικής αρτηριακής νόσου

Γράφει ο: Dr. Θεοδόσιος Μπίσδας ,
Διευθυντής της Γ΄ Αγγειοχειρουργικής Κλινικής στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής στην Πανεπιστημιακή Κλινική του Μίνστερ της Γερμανίας

Νιώθετε καυστικό πόνο στο κάτω άκρο όταν ξεκουράζεστε ή ξαπλώνετε; Αυτό είναι ένα τυπικό σύμπτωμα της περιφερικής αρτηριακής νόσου, το οποίο προκύπτει όταν οι αρτηρίες που παρέχουν αίμα στα άκρα υφίστανται στένωση ή απόφραξη, μειώνοντας την παροχή αίματος. Σε πιο προχωρημένο στάδιο, η νόσος μπορεί να προκαλέσει χρόνιο ισχαιμικό πόνο ανάπαυσης, που ονομάζεται επίσης κρίσιμη ισχαιμία άκρου, ο οποίος – εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία – ενδέχεται να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό των άκρων.

• Τι είναι η κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρων;

Η κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρων είναι η πιο σοβαρή μορφή της περιφερικής αρτηριακής νόσου με βλάβες που εκτείνονται σε πολλαπλά αγγεία του ποδιού με αποτέλεσμα την ιδιαίτερα περιορισμένη αιμάτωση του άκρου πόδα. Οι χαμηλές ροές στα αγγεία οδηγούν στην ελλιπή μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς και στην εμφάνιση είτε πόνου στην ηρεμία (άλγος ηρεμίας) είτε νέκρωσης των δακτύλων και της πτέρνας (γάγγραινα). Η κρίσιμη ισχαιμία είναι μια επικίνδυνη κατάσταση όπου εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα οδηγεί στον ακρωτηριασμό και στον θάνατο.

• Ασθενείς με διαβητικό πόδι πάσχουν από κρίσιμη ισχαιμία του κάτω άκρου;

Το διαβητικό πόδι περιλαμβάνεται κάτω από τον ευρύτερο όρο της κρίσιμης ισχαιμίας και είναι αποτέλεσμα της παράλληλης εμφάνισης πολλαπλών συνεπειών του διαβήτη: απόφραξη αγγείων, περιφερική νευροπάθεια, οστεομυελίτιδα, δημιουργία ελκών και αρθροπάθεια. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι 1 στους 4 ασθενείς με διαβήτη θα εμφανίσει διαβητικό έλκος κατά τη διάρκεια της ζωής του. Εάν δεν αντιμετωπισθούν εγκαίρως, 50% των ελκών θα υποστούν επιμόλυνση και 20% αυτών θα υποστούν ακρωτηριασμό. Υπολογίζεται ότι πάνω από ένα εκατομμύριο ακρωτηριασμοί πραγματοποιούνται σε διαβητικούς παγκοσμίως κάθε χρόνο, το οποίο αντιστοιχεί σε 1 ακρωτηριασμό ανά 20 δευτερόλεπτα σε κάποιο σημείο του πλανήτη.

• Ποιοι άλλοι παράγοντες κινδύνου μπορεί να οδηγήσουν σε κρίσιμη ισχαιμία του κάτω άκρου;

Κύριος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση κρίσιμης ισχαιμίας του κάτω άκρου σε μη διαβητικούς είναι το κάπνισμα. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η χρόνια χρήση κορτιζόνης, η νεφρική ανεπάρκεια, η υψηλή χοληστερίνη, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο και άλλα. Τέλος αξίζει να σημειωθεί ότι η χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου ευθύνεται εξίσου για την εμφάνιση περιφερικής αρτηριακής νόσου.

• Πώς πρέπει να προσεγγίζεται ένας ασθενής με κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου;

Η κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου είναι μια πολύπλοκη πάθηση οι οποία πρέπει να προσεγγίζεται από μια εξειδικευμένη ομάδα ιατρών με κύριο ενορχηστρωτή τον αγγειοχειρουργό. Σε περίπτωση ισχαιμίας, είναι απαραίτητη η άμεση προσπάθεια επαναιμάτωσης του κάτω άκρου. Είναι πολύ σημαντικό να τονισθεί ότι δεν επιτρέπεται να πραγματοποιείται κανένας ακρωτηριασμός ποδιού χωρίς προηγούμενη διαγνωστική ψηφιακή αγγειογραφία που να αποδεικνύει ότι δεν μπορεί να επέλθει βελτίωση της αιμάτωσης.

• Τι προσφέρουν οι νέες ενδαγγειακές τεχνικές στη θεραπεία της πάθησης;

Η μεγάλη τεχνική δυσκολία στους ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία του κάτω άκρου είναι ότι οι ασθενείς εμφανίζουν αποφράξεις σε πολλαπλά αγγεία μικρού ή μεσαίου μεγέθους και η διέλευση μέσω αυτών των αποφράξεων μπορεί να είναι ιδιαίτερα απαιτητική. Οι νέες ενδαγγειακές τεχνικές (ανάστροφη παρακέντηση, χρήση συσκευών επανεισόδου, χρήση ειδικών συρμάτων και υποστηρικτικών καθετήρων) επιτρέπουν την επιτυχή διάνοιξη των αγγείων αυτών από το γόνατο μέχρι και τα δάκτυλα του ποδιού.

Η διατήρηση της βατότητας των αγγείων επιτυγχάνεται είτε:

(1) με τη χρήση ενός μπαλονιού ή στεντ στο σημείο της βλάβης, είτε

(2) με τη χρήση ειδικής συσκευής για την αφαίρεση της πλάκας (αθηροτόμος) και την επικάλυψη της επιφάνειας των αγγείων με ειδικό φάρμακο.

Εικόνα 1. Διάνοιξη του αγγείου σε ασθενή με διαβητικό πόδι με τη χρήση ειδικού αθηροτόμου (α: το αγγείο πλήρως αποφραγμένο, β: ο αθηροτόμος αφαιρεί ελάχιστα επεμβατικά την πλάκα, γ: το αγγείο πλήρως ανοιχτό).

Πρόσφατες έρευνες από τη χρήση αυτών των μεθόδων σε εξειδικευμένα κέντρα της Αμερικής και της Ευρώπης έδειξαν ότι η χρήση τους μείωσε δραματικά τους ακρωτηριασμούς και έμμεσα επέκτεινε τη διάρκεια ζωής των ασθενών με κρίσιμη ισχαιμία του κάτω άκρου. Πολλές από τις νέες αυτές τεχνικές εφαρμόστηκαν για πρώτη φορά στην Ελλάδα από την ομάδα μας στο υπερσύγχρονο Υβριδικό χειρουργείο «Προμηθέας» του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.

• Τι προσφέρει το Υβριδικό χειρουργείο σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία κάτω άκρου;

Το Υβριδικό χειρουργείο προσφέρει μοναδικές δυνατότητες απεικόνισης που είναι πολύ σημαντική ιδιαίτερα σε μικρά αγγεία. Επιπλέον, τα ειδικά προγράμματα τεχνητής νοημοσύνης βοηθούν με μοναδικό τρόπο τον αγγειοχειρουργό κατά τη διάρκεια της επέμβασης και αυξάνουν την ασφάλεια της. Σε περίπτωση όπου η ενδαγγειακή προσέγγιση δεν είναι επιτυχής ή ο αγγειοχειρουργός εκτιμάει εξαρχής ότι δεν θα είναι εφικτή (ιδιαίτερα εκτεταμένη βλάβη, ιδιαίτερα επασβεστωμένα αγγεία κτλ.), τότε το Υβριδικό χειρουργείο προσφέρει μοναδική ασηψία για τη διενέργεια μιας ανοικτής χειρουργικής παράκαμψης.

Όταν δεν υπάρχει λύση πέρα από τον ακρωτηριασμό: Η τεχνική μετατροπής των φλεβών σε αρτηρίες

Σε εξαιρετικά βαρείες περιπτώσεις που είτε ο ασθενής προσέρχεται στον αγγειοχειρουργό σε προχωρημένο στάδιο γάγγραινας ή κατάσταση των αρτηριών του κάτω άκρου δεν επιφέρει περαιτέρω βελτίωση, υπάρχει η δυνατότητα επαναιμάτωσης του κάτω άκρου μέσω της μετατροπής των φλεβών του ποδιού σε αρτηρίες. Η διαδικασία αυτή είναι πολύπλοκη και διενεργείται σε επιλεγµένα κέντρα σε όλη την Ευρώπη μεταξύ αυτών και από την ομάδα μας στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.

Διαβάστε περισσότερα άρθρα για θέματα που αφορούν την υγείας σας, εδώ.

Εικόνα 2. Δημιουργία φίστουλας μεταξύ αρτηρίας και φλεβών του κάτω άκρου: Τα αγγεία που εμφανίζονται να σκιαγραφούνται είναι φλέβες που έχουν ενωθεί με μια αρτηρία και μεταφέρουν αυτές το οξυγόνο στην περιοχή της γάγγραινας.